PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA HEMAT
Jln. Lintas Kerinci – Bangko, Dusun Bedeng XII, Desa Muara Hemat
Email: puskesmasmh@gmail.com Kode POS: 37175

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth. TS
Dokter .....................................
di .......................................
Melalui surat ini kami kirimkan pasien dengan data sebagai berikut:
Nama : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
. *
Umur : ................................................ Pekerjaan : ....................................
.
Alamat : ................................................ Asuransi : BPJS /
. Umum / ..........*
Anamnesis/
Alloanamnesa

Pemeriksaan
Fisik

Diagnosa

Terapi
Sementara
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Hemat, ..........................................
Dokter Pemeriksa

………………………………………..

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat, Yth …………………………

Mohon kontrol selanjutnya penderita:
Nama : ................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
. *
Umur : ................................................ Pekerjaan : ....................................
.
Alamat : ................................................ Asuransi : BPJS /
. Umum / ..........*
Diagnosa :
Tindak Lanjut yang dianjurkan:
o Pengobatan dengan obat-obatan …………………………………………………
o Perlu Rawat Inap …………………………………………………
o Selesai …………………………………………………
o Kontrol Kembali ke RS pada …………………………………………………
o Lain-lain …………………………………………………

……………………………………….
Dokter Rumah Sakit

………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA HEMAT
Jln. Lintas Kerinci – Bangko, Dusun Bedeng XII, Desa Muara Hemat
Email: puskesmasmh@gmail.com Kode POS: 37175