PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H. DAMANHURI BARABAI

Jalan Murakata Nomor 4 Barabai 71314 Telepon : (0517) 41779 – 41118
Faks : (0517) 41287 Email : rshdbarabai.com

SURAT PERNYATAAN KELUAR RS ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ...................................................Umur : .........................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Hubungan dengan pasien : (ayah/ibu/suami/isteri/anak/saudara)*
Nama pasien : ..................................................... Umur : ......................
Masuk RS/No. CM : ........................................................................................
Alamat ( KTP / SIM) : ........................................................................................

Setelah mendapat penjelasan / advis medik dari dokter / asisten dokter / petugas medis
RS maka agar tidak terjadi salah paham yang menyebabkan kerugian diantara pasien dan RSU
/ dokter / petugas medis akibat keterbatasannya. Maka kami bermaksud membawa pulang
APS ( atas permintaan sendiri ) pasien dengan alasan :
....................................................................................................................................................
Segala akibat dan resiko yang terjadi karena penghentian perawatannya, saya tidak akan
menuntut apapun karena pernyataan APS ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian surat pernyataan APS ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Barabai, ............................................Jam.................................................
Yang membuat pernyataan APS :

( ................................................. )

SAKSI – SAKSI
Pasien keluarga yang mewakili : ........................................., tanda tangan .......................
Para advis medik RS : ........................................., tanda tangan .......................

( * ) coret yang tidak perlu