PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGADEN BARAT
Jalan Raya Bendungan Desa Bendungan Kec. Pagaden Barat Telp: 081221417637
Kode Pos 41252 Email: puskesmaspagadenbarat08@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN

Nomor :…………………………….

Perihal : Rujukan pasien Umum*/BPJS*/Jamkesmas*/KIS*

Kepada Yth,
Dokter……………………………………..
Di-
…………………………………………..

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita :

Nama : ………………L / P*
Umur : ………………Tahun / Bulan*
Alamat : Desa………………………………………RT/RW:……./……..
Kecamatan……………..………Kabupaten…………………..
Anamnesa : …………………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
Diagnosa Klinis : …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
Terapi atau Tindakan : …………………………………………………………………….
Yang diberikan …………………………………………………………………….

Mohon Kesediaan Dokter Untuk Mengirim Surat Balasan Rujukan Kepada Kami, Apabila
Penderita Ini Telah Sembuh Atau Keluar Dari Perawatan Dokter

Demikian , atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Petugas Yang Menerima Rujukan, Petugas Yang Mengirim Rujukan,

------------------------------------------- .----------------------------------------------
NIP. NIP