KAJIAN AWAL KLINIS PASIEN

No.Dokumen : CPN/....../SOP/UKP-01
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit
Halaman :1/2
Disetujui oleh
Kepala UPTD
Puskesmas
UPTD
PUSKESMAS
MARIUK

Sri Rohayati, SE,MM

NIP.196608111987032005

Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses
1. PENGERTIAN pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien.

Sebagai acuan dalam langkah-langkah kajian awal yang memuat informasi yang
2. TUJUAN
harus diperoleh selama proses pengkajian

SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cipunagara No. 27 Tahun 2016 tentang

3. KEBIJAKAN
kebijakan layanan klinis

Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang rekam medis

4. REFERENSI

5. PROSEDUR/ Alat dan bahan :

LANGKAH
1. ATK
-LANGKAH
2. Buku rekam medis
3. E-rekam medis
4. Alat pemeriksaan vital sign

Prosedur :
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien.
4. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini.
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan yang pasien rasakan.
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya pada pasien.
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas sebelumnya yang
dilakukan pasien.
8. Petugas menanyakan pasien adakah riwayat keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien.
10. Petugas menanyakan riwayat alergi obat pada pasien.

11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign pasien pada
rekam medis.
12. Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter pemeriksa.
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan rekam
medis.
1
 14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa pasien yang tertulis di rekam
medis.
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik pasien di rekam medis.

6. UNIT TERKAIT Semua satuan pelayanan upaya kesehatan perorangan