PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI
JL. Raya Utara Cihaurbeuti No 73 Tlp. (0265) 421423
e-mail : pkmcihaurbeuti2016@gmail.com

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM

Kepada
Yth. : ……………………………………………………….
Di : Tempat

Mohon pemeriksaan atau pengobatan lanjutan terhadap :

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Dengan hasil pemeriksaan sementara sebagai berikut :
Diagnosa : ……………………………………………………….
Obat/tindakan yang telah diberikan : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat rujukan ini kami kirim dan atas perhatian serta kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Ciamis, ………………………………..
Dokter Pemeriksa

______________________
NIP. ________________________