Nomor : 440/ /IV.02.14/ /2021 Maja,……………………..

2021

Hal : Rujukan Kepada Yth.

Dokter ……………………………

di- ………………………………

Dengan Hormat :

Bersama surat ini kami kirimkan pasien :

Nama : ……………………………

Umur : ……………………………

Jenis Kelamin : ……………………………

Alamat : ……………………………

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Tekanan Darah : …………. mmHg Pernafasan : …………… x/menit

Nadi : …………. x/menit Temperatur : …………… ◦C

Inspeksi : …………………………………………………………………

Palpasi : …………………………………………………………………

Perkusi : …………………………………………………………………

Auskustasi : …………………………………………………………………

Diagnosa Sementara : ………………………….

Tindakan yang sudah diberikan :………………..

Obat-obatan yang telah diberikan :

Kebutuhannya

Demikian surat rujukan ini kami buat, mohon bantuan dan perawatan selanjutnya. Atas bantuan

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Dokter Pengirim

dr. Widya Eliana

NIP. 19880821 201705 2 001