SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 / 161 /IV.02.14/BOK/ II /2022

Yang bertanda tangan di bawa :

NAMA : dr. Dian Adhitama

NIP : 19830721 201001 1 014
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III C
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Maja

Dengan ini menunjuk dan memerintahkan tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 Fauzi Ali Saptra,A.md.Keb 19960425 202012 1 004 II,D Bidan

Maksud Pelaksanaan Tug : Pemberian Obat Cacing

Lamanya : 1 ( Satu ) hari
Tanggal Perjalanan : 21 Februari 2022
Tempat Tujuan : SDN 01 Marga Punduh

Demikian Surat Tugas Ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Marga Punduh
Pada Tanggal : 21 Februari 2022

Ka. UPT Puskesmas Maja

dr. Dian Adhitama

NIP.19830721 201001 1 014
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
NOMOR : 440 / 161.1 /IV.02.14/BOK/ II /2022

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Maja

Kabupaten Pesawaran
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Fauzi Ali Saptra,A.md.Keb

3 a. Pangkat dan Golongan menurut ruang gaji a.

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan/Instansi b. Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberian Obat Cacing

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Maja
b. Tempat tujuan b. SDN 01 Marga Punduh

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 21 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Februari 2022
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
1. #NAME?

9 Pembebanan
a. Instansi a. UPT Puskesmas Maja
b. Mata Anggaran b. Anggaran BOK Tahun 2021
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Marga Punduh

Tanggal : 21 Februari 2022

Ka. UPT Puskesmas Maja

dr. Dian Adhitama

NIP.19830721 201001 1 014
Marga Berangkat dari : UPT Puskesmas Maja
Pada tanggal : 21 Februari 2022
Ke : SDN 01 Marga Punduh

Ka. UPT Puskesmas Maja

dr. Dian Adhitama

NIP.19830721 201001 1 014

II. Tiba di : SDN 01 Marga Punduh Berangkat dari : SDN 01 Marga Punduh
Pada tanggal : 21 Februari 2022 Ke : UPT Puskesmas Maja
Kepala : SDN 01 Marga Punduh Pada tanggal : 21 Februari 2022
Kepala : SDN 01 Marga Punduh

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP.
V. Tiba kembali di: UPT Puskesmas Maja
Pada tanggal : 21 Februari 2022
NIP.
Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar di lakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Mengetahui PEJABAT YANG BERWENANG

Ka. UPT Puskesmas Maja KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPT PUSKESMAS MAJA

dr. Dian Adhitama dr. Dian Adhitama

NIP.19830721 201001 1 014 NIP.19830721 201001 1 014

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya ( angka 8, lampiran Surat Edaran
Menkes tanggal 30 Juli 1974 no B256/MK/1/4/1974)
 BUKTI KAS PENGELUARAN (BKP)
Nomor : BOK/ / MJ / /2021

Terima Dari Pemegang Kas : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Maja
Uang Sebesar : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Transport Petugas Kegiatan Pembagian Obat Cacing di SDN 01 Marga Punduh an. Sri Indah , Amd.Keb

Puskesmas Maja, Februari 2021

Rp. 75.000,-

Lunas Dibayar
Mengetahui dan Menyetujui Pada Tanggal : Marga Punduh, 10 mei 2021
Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima,

dr. DIAN ADHITAMA NsROHMADIYANA,S.Kep. . Sri Indah , Amd.Keb

NIP. 19830721 201001 1 014 NIP. 19870405 201101 2 011 NIP.19910831201705 2 001

Barang tsb. Telah Pajak yang Perincian Pembebanan

diterima dengan dipungut
cukup dan baik NO. KODE REKENING URAIAN JUMLAH (Rp)
PPN Rp. 0,- 1 5.1.2.99.9999 Belanja Operasional Barang dan Jasa Rp. 75.000,-
PPh Rp. 0,- (Transport Petugas Kegiatan Pembagian Obat
Cacing di SDN 01 Marga Punduh an. Sri Indah ,
Pajak Restoran- Amd.Keb) UPT Puskesmas Maja, Bulan Februari
Rp. 0,- 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

NONI ARIESTYA A., S. Farm. Apt.

NIP. 19920416 201903 2 002
 DAFTAR : Penerimaan Transport Dalam Rangka Kegiatan Pemberian Obat Cacing di SDN 01 Marga Punduh
Sesuai SPT Ka. UPT Puskesmas Maja Nomor : 440 / 161 /IV.02.14/BOK/ II /2022 Tanggal : 21 Februari 2022

JUMLAH YANG
NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL JABATAN TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Fauzi Ali Saptra,A.md.Keb Bidan Rp 75,000.00
1.

JUMLAH Rp 75,000.00
Terbilang : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPT PUSKESMAS MAJA UPT PUSKESMAS MAJA

dr. Dian Adhitama Ns.Rohmadiyana, S.Kep.

NIP.19830721 201001 1 014 NIP. 19870405 201101 2 011

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK) DAK NON FISIK BOK TAHUN 2021

NONI ARIESTYA A., S. Farm. Apt.

NIP. 19920416 201903 2 002
 LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar Penugasan : 440 / 161 /IV.02.14/BOK/ II /2022

2. Nama Petugas/TIM : Fauzi Ali Saptra,A.md.Keb
3. Tujuan Perjalanan : SDN 01 Marga Punduh
4. Tanggal Perjalanan : 21 Februari 2022
5. Maksud Perjalanan : Pemberian Obat Cacing

6. Pejabat yang Ditemui : Kepala SDN 01 Marga Punduh

7. Hasil Kegiatan
a. Pelaksana Kegiatan : 2 orang tenaga kesehatan

b. Proses Pelaksanaan : Petugas memberikan informasi kepada kepala sekolah tentang kegiatan
Pemberian obat cacing
Petugas melakukan pendistribusian obat cacing di sekolah

(Hasil Kegiatan terlampir)

Petugas melaporkan hasil kegiatan ke Pengelola Obat Cacing
puskesmas
Telah dilakukan pendistribusian obat cacing kepada siswa/siswi
di sekolah

c. Permasalahan yang Dihadapi :

Tidak ada masalah dalam pendistribusian obat cacing

d. Kesimpulan/Saran Perbaikan :
Orang tua anak sangat mendukung kegiatan pemberian
obat cacing
Karena dengan cara ini diharapkan anak-anak mereka terbebas
dari kecacingan dari kecacingan

Marga Punduh , 21 Februari 2022

Yang Melaporkan Kegiatan,

Fauzi Ali Saptra,A.md.Keb

NIP. 19960425 202012 1 004
Foto Kegiatan Pemberian Obat Cacing
SDN 01 Marga Punduh
21 Februari 2022