PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 / /SPT/PKM–NB/BOK/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANTI PRADESI, S.ST
NIP : 19861222 200902 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Negeri Baru

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No NAMA/ NIP GOL JABATAN

1. Ade Daniar / 19871215 201101 2 005 III b Staf Puskesmas

2. Nesa Anggun Purnama /198910102017042002 II c Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu
hamil KEK, yaitu sebagai berikut :
Pada tanggal : 20,21 dan 22 Januari 2022
Tempat pelaksanaan :
a. Kampung Negeri Batin
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 20 Januari 2022
Kepala Puskesmas Negeri Baru,
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

Lembar Ke :2
Kode No :
Nomor :440/ /SPPD/PKM–NB/BOK/ I /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Negeri Baru
2. Nama/ NIP Pegawai yang
Ade Daniar/19871215 201101 2 005
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat / Golongan Penata Muda TK. 1
b. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia/ UPT Puskesmas Negeri Baru
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi
pada ibu hamil KEK
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi (roda dua)
6. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Negeri Baru
b. Tempat Tujuan a. Kampung Negeri Batin
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal Berangkat 20, 21 dan 22 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 20, 21 dan 22 Januari 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nesa Anggun Purnama 10 Oktober 1989 Staf Puskesmas
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD Dinas Kesehatan
b. Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK DAK)
10
Keterangan Lain-Lain
.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 19 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS NEGERI BARU
KABUPATEN WAY KANAN

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002
I.
Berangkat dari : Puskesmas Negeri Baru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 20, 21 dan 22Januari 2022
Ke : Kampung negeri Batin
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002

II.Tiba di : Kampung Negeri Batin Berangkat dari : Kampung Negeri Batin

Pada Tanggal : 20 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Negeri Batin Pada Tanggal : 20 Januari 2022
Kepala : Kampung Negeri Batin

JAROT
JAROT
III.Tiba di : Kampung Negeri Batin Berangkat dari : Kampung Negeri Batin
Pada Tanggal : 21 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Negeri Batin Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Kepala : Kampung Negeri Batin

JAROT
JAROT
IV.Tiba di : Kampung Negeri Batin Berangkat dari : Kampung Negeri Batin
Pada Tanggal : 22 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Negeri Batin Pada Tanggal : 22 Januari 2022
Kepala : Kampung Negeri Batin

JAROT JAROT
V.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Negeri Baru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 20, 21 dan 22 Januari 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002 NIP. 19861222 200902 2 002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Negeri Batin
6. Waktu : 20 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,20 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Negeri Batin
6. Waktu : 21 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,21 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan :Kampung Negeri Batin
6. Waktu : 22 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,22 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :20, 21 dan 22 Januari 2022
Kegiatan :Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung negeri batin

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. III b
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Ade Daniar

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 19871215 201101 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :20, 21 dan 22 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung negeri batin

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. II d
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Nesa Anggun Purnama

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 198910102017042002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 / /SPT/PKM–NB/BOK/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANTI PRADESI, S.ST
NIP : 19861222 200902 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Negeri Baru

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No NAMA/ NIP GOL JABATAN

1. Ade Daniar / 19871215 201101 2 005 III b Staf Puskesmas

2. Nesa Anggun Purnama /198910102017042002 II c Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu
hamil KEK, yaitu sebagai berikut :
Pada tanggal : 24, 25 dan 26 Januari 2022
Tempat pelaksanaan :
a. Kampung Rambang Jaya
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 24 Januari 2022
Kepala Puskesmas Negeri Baru,
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

Lembar Ke :2
Kode No :
Nomor :440/ /SPPD/PKM–NB/BOK/ I /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Negeri Baru
2. Nama/ NIP Pegawai yang
Ade Daniar/19871215 201101 2 005
melaksanakan perjalanan dinas
3. d. Pangkat / Golongan Penata Muda TK. 1
e. Jabatan / Instansi Bidan Penyelia/ UPT Puskesmas Negeri Baru
f. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi
pada ibu hamil KEK
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan pribadi (roda dua)
6. c. Tempat berangkat UPT Puskesmas Negeri Baru
d. Tempat Tujuan a. Kampung Rambang Jaya
7. d. Lamanya perjalanan dinas 3 (Tiga) Hari
e. Tanggal Berangkat 24, 25 dan 26 Januari 2022
f. Tanggal harus kembali 24, 25 dan 26 Januari 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Nesa Anggun Purnama 10 Oktober 1989 Staf Puskesmas
9. Pembebanan Anggaran
b. SKPD Dinas Kesehatan
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK DAK)
10
Keterangan Lain-Lain
.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 24 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS NEGERI BARU
KABUPATEN WAY KANAN

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002
I.
Berangkat dari : Puskesmas Negeri Baru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 24, 25 dan 26 Januari 2022
Ke : Kampung Rambang Jaya
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002

II.Tiba di : Kampung Rambang Jaya Berangkat dari : Kampung Rambang Jaya

Pada Tanggal : 24 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Rambang Jaya Pada Tanggal : 24 Januari 2022
Kepala : Kampung Rambang Jaya

ELY SEJAHTERA
ELY SEJAHTERA
III.Tiba di : Kampung Rambang Jaya Berangkat dari : Kampung Rambang Jaya
Pada Tanggal : 25 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Rambang Jaya Pada Tanggal : 25 Januari 2022
Kepala : Kampung Rambang Jaya

ELY SEJAHTERA
ELY SEJAHTERA
IV.Tiba di : Kampung Rambang Jaya Berangkat dari : Kampung Rambang Jaya
Pada Tanggal : 26 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Rambang Jaya Pada Tanggal : 26 Januari 2022
Kepala : Kampung Rambang Jaya

ELY SEJAHTERA ELY SEJAHTERA

V.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Negeri Baru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 24, 25 dan 26 Januari 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002 NIP. 19861222 200902 2 002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Rambang Jaya
6. Waktu : 24 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,24 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Rambang Jaya
6. Waktu : 25 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,25 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan :Kampung Rambang Jaya
6. Waktu : 26 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,26 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :24, 25 dan 26 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Rambang Jaya

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. III b
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Ade Daniar

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 19871215 201101 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :24, 25 dan 26 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Rambang Jaya

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. III b
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Nesa Anggun Purnama

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 198910102017042002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 / /SPT/PKM–NB/BOK/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANTI PRADESI, S.ST
NIP : 19861222 200902 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Negeri Baru

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No NAMA/ NIP GOL JABATAN

1. Ade Daniar / 19871215 201101 2 005 III b Staf Puskesmas

2. Nesa Anggun Purnama/198910102017042002 II c Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu
hamil KEK, yaitu sebagai berikut :
Pada tanggal : 27, 28 dan 29 Januari 2022
Tempat pelaksanaan :
a. Kampung Negeri Bumi Putera
b. Kampung Sidoarjo
c. Kampung Bratayudha
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 27 Januari 2022
Kepala Puskesmas Negeri Baru,
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

Lembar Ke :2
Kode No :
Nomor :440/ /SPPD/PKM–NB/BOK/ I /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang
2. Nama/ NIP Pegawai
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat / Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama
Nesa Anggun Purnama
9. Pembebanan Anggaran
d. SKPD
e. Kegiatan
10
Keterangan Lain-Lain
.
Kepala Puskesmas Negeri Baru
yang
Ade Daniar/19871215 201101 2 005
Penata Muda TK. 1
Bidan Penyelia/ UPT Puskesmas Negeri Baru
Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi
pada ibu hamil KEK
Kendaraan pribadi (roda dua)
UPT Puskesmas Negeri Baru
a. Kampung Negeri Bumi Putera
b. Kampung Sidoarjo
c. Kampung Bratayudha
3 (Tiga) Hari
27, 28 dan 29 Januari 2022
27, 28 dan 29 Januari 2022
Tanggal Lahir Keterangan
10 Oktober 1989 Staf Puskesmas
Dinas Kesehatan
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK DAK)

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 27 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS NEGERI BARU
KABUPATEN WAY KANAN

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002
I.
Berangkat dari : Puskesmas Negeri Baru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27, 28 dan 29 Januari 2022
Ke : Kampung Negeri Bumi Putera,
Sidoarjo, Bratayudha
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002

II.Tiba di : Kampung Negeri Bumi Putera Berangkat dari : Kampung Negeri Bumi Putera
Pada Tanggal : 27 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Negeri Bumi Putera Pada Tanggal : 27 Januari 2022
Kepala : Kampung Negeri Bumi Putera

TEGUH WAHIDIN
TEGUH WAHIDIN
III.Tiba di : Kampung Sidoarjo Berangkat dari : Kampung Sidoarjo
Pada Tanggal : 28 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Sidoarjo Pada Tanggal : 28 Januari 2022
Kepala : Kampung Sidoarjo

DALDIRI
DALDIRI
IV.Tiba di : Kampung Bratayudha Berangkat dari : Kampung Bratayudha
Pada Tanggal : 29 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Bratayudha Pada Tanggal : 29 Januari 2022
Kepala : Kampung Bratayudha

HERNAWATI, SE HERNAWATI, SE
V.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Negeri Baru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 27, 28 dan 29 Januari 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002 NIP. 19861222 200902 2 002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Negeri Bumi Putera
6. Waktu : 27 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,27 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Sidoarjo
6. Waktu : 28 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,28 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan :Kampung Bratayudha
6. Waktu : 29 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,29 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :27, 28 dan 29 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Negeri Bumi Putera, Sidoarjo dan Bratayudha

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. III b
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Ade Daniar

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 19871215 201101 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :27, 28 dan 29 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Negeri Bumi Putera, Sidoarjo dan Bratayudha

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 3 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 300.000 PNS Gol. II d
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 300.000
Terbilang :Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 300.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Nesa Anggun Purnama

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 198910102017042002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 300.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 300.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail: puskesmasnegeribaru@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440 / /SPT/PKM–NB/BOK/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SANTI PRADESI, S.ST
NIP : 19861222 200902 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Negeri Baru

Dengan ini memberikan tugas kepada :

No NAMA/ NIP GOL JABATAN

1. Ade Daniar / 19871215 201101 2 005 III b Staf Puskesmas

2. Nesa Anggun Purnama/ 198910102017042002 II d Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu
hamil KEK, yaitu sebagai berikut :
Pada tanggal : 31 Januari 2022
Tempat pelaksanaan :
a. Kampung Panca Negeri
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 31 Januari 2022
Kepala Puskesmas Negeri Baru,
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

Lembar Ke :2
Kode No :
Nomor :440/ /SPPD/PKM–NB/BOK/ I /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang
2. Nama/ NIP Pegawai
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat / Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama
Nesa Anggun Purnama
9. Pembebanan Anggaran
b. SKPD
Kegiatan
10
Keterangan Lain-Lain
.
Kepala Puskesmas Negeri Baru
yang
Ade Daniar/19871215 201101 2 005
Penata Muda TK. 1
Bidan Penyelia/ UPT Puskesmas Negeri Baru
Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi
pada ibu hamil KEK
Kendaraan pribadi (roda dua)
UPT Puskesmas Negeri Baru
a. Kampung Panca Negeri
1 (Satu) Hari
31 Januari 2022
31 Januari 2022
Tanggal Lahir Keterangan
10 Oktober 1989 Staf Puskesmas
Dinas Kesehatan
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK DAK)

Dikeluarkan di : Negeri Baru

Pada Tanggal : 31 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS NEGERI BARU
KABUPATEN WAY KANAN

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002
I.
Berangkat dari : Puskesmas Negeri Baru
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 31 Januari 2022
Ke : Kampung Panca Negeri
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002

II.Tiba di : Kampung Panca Negeri Berangkat dari : Kampung Panca Negeri

Pada Tanggal : 31 Januari 2022 Ke : Puskesmas Negeri Baru
Kepala : Kampung Panca Negeri Pada Tanggal : 31 Januari 2022
Kepala : Kampung Panca Negeri

MARLAN
MARLAN
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Puskesmas Negeri Baru Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 31 Januari 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru sesingkat-singkatnya.
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas Negeri Baru
Kabupaten Way Kanan

SANTI PRADESI, S.ST SANTI PRADESI, S.ST

NIP. 19861222 200902 2 002 NIP. 19861222 200902 2 002
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan alfaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Ade Daniar

2. NIP : 19871215 201101 2 005
3. Pangkat : III b
4. Jabatan : Penata Muda TK. 1
5. Tempat Tujuan : Kampung Panca Negeri
6. Waktu : 31 Januari 2022
7. Tujuan :

8. Permasalahan :

9. Hasil :

Negeri Baru,31 Januari 2022

Yang melakukan perjalanan

Ade Daniar
NIP. 19871215 201101 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :31 Januari 2022
Kegiatan :Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Panca Negeri

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 1 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 100.000 PNS Gol. III b
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 100.000
Terbilang :Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 100.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 100.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Ade Daniar

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 19871215 201101 2 005

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NEGERI BARU
Jalan Lintas Sumatera Kampung Negeri Baru Kecamatan Umpu Semenguk
Kabupaten Way Kanan 34764, e-mail : puskesmasnegeribaru@gmail.com
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :440/ /UPT PKM-NB/BOK/I/2022

Tanggal :31 Januari 2022
Kegiatan : Kegiatan pelacakan dan pendampingan intervensi gizi pada ibu hamil KEK
Kampung Panca Negeri

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Uang Saku 1 hr x 1 Org Rp. 100.000 Rp. 100.000 PNS Gol. II d
2. Penginapan hr x Org Rp. Rp. 0
3. Transport (BBM) hr x kend Rp. Rp. 0
JUMLAH Rp. 100.000
Terbilang :Seratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Negeri Baru, 31 Januari 2022

Rp. 100.000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 100.000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Farah Dina, SKM Nesa Anggun Purnama

NIP.19811208 200501 2 010 NIP. 198910102017042002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

Kepala UPT Puskesmas Negeri Baru

Kabupaten Way Kanan

Santi Pradesi,S.ST
NIP.19861222 200902 2 002