Berangkat dari : Puskesmas Teluk Bayur

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU (tempat kedudukan)

DINAS KESEHATAN pada tanggal

ke
: 20 Mei 2022
: Dinas Kesehatan Kab. Berau
Jalan Mawar. No : 03. Telp : ( 0554 ) 21053. Fax : ( 0554 ) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id Kepala Puskesmas Teluk Bayur
TANJUNG REDEB 77311

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / Set-1 / V / 2022 Suyatno, SKM
NIP. 19690802 199203 1 012
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berau Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Nama Pegawai yang diperintah Adi Wijaya Amd.Kep pada tanggal : 20 Mei 2022 Ke : Puskesmas Teluk Bayur
a. Pangkat dan Golongan a. Kepala : Adminkes Sub. Koord. Promkes dan PM Pada tanggal : 21 Mei 2022
b. Jabatan b. PJ Program Kesehatan Olahraga Kepala : Adminkes Sub. Koord. Promkes dan PM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
Maksud Perjalanan Dinas
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Evaluasi Habibah Ayu N, SKM Habibah Ayu N, SKM
Program Kesehatan Olahraga dan Pengukuran Kebugaran Haji
Tahap II NIP. 19851127 201001 2 004 NIP. 19851127 201001 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum Pada tanggal : Ke :
a. Tempat berangkat a. Puskesmas Teluk Bayur Kepala : Pada tanggal :
b. Tempat dituju b. Dinas Kesehatan Kab. Berau Kepala :
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 Mei 2022
Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada tanggal : 0 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Kepala : Pada tanggal : 0
Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening DPA Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.16
Keterangan lain - lain
Coret yang tidak perlu
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Teluk Bayur
Ditetapkan di : Tanjung Redeb (Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 19 Mei 2022 Pada Tanggal : 21 Mei 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Teluk Bayur Kuasa Pengguna Anggaran

Suhartini, SKM. MAP

NIP. 19751002 200212 2 006 Suyatno, SKM Suhartini, SKM. MAP
NIP. 19690802 199203 1 012 NIP. 19751002 200212 2 006
V. Catatan lain-lain:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
Daftar Jumlah Hari Petugas

No Nama Puskesmas Jumlah Hari

1 Tanjung Redeb 2
2 Bugis 2
3 Teluk Bayur 2
4 sambaliung 2
5 Labanan Makmur 2
6 Suaran 3
7 Gunung Tabur 2
8 Merancang Ulu 3
9 Tanjung Batu 3
10 Derawan 3
11 Maratua 3
12 Tepian Buah 3
13 Tubaan 3
14 Biatan Lempake 3
15 Talisayan 3
16 Batu Putih 4
17 Biduk-Biduk 4
18 Kelay 3
19 Merapun 4
20 Long Boy 4
21 Long Laai 4
 Berangkat dari : …....................................
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU (tempat kedudukan)

DINAS KESEHATAN pada tanggal

ke
: 20 Mei 2022
: Dinas Kesehatan Kab. Berau
Jalan Mawar. No : 03. Telp : ( 0554 ) 21053. Fax : ( 0554 ) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id Kepala Puskesmas…………………..
TANJUNG REDEB 77311

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / Set-1 / V / 2022 …..........................
NIP. …..................................
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berau Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Nama Pegawai yang diperintah Ida Nita Yuliani, SKM pada tanggal : 20 Mei 2022 Ke : …....................................
a. Pangkat dan Golongan a. - Kepala : Adminkes Sub. Kooerd. Promkes dan PM Pada tanggal : 22 Mei 2022
b. Jabatan b. PJ Program Kesehatan Olahraga Kepala : Adminkes Sub. Kooerd. Promkes dan PM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
Maksud Perjalanan Dinas
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Evaluasi Habibah Ayu N, SKM Habibah Ayu N, SKM
Program Kesehatan Olahraga dan Pengukuran Kebugaran Haji
Tahap II NIP. 19851127 201001 2 004 NIP. 19851127 201001 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum Pada tanggal : Ke :
a. Tempat berangkat a. ….................................... Kepala : Pada tanggal :
b. Tempat dituju b. Dinas Kesehatan Kab. Berau Kepala :
a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 22 Mei 2022
Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada tanggal : 0 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Kepala : Pada tanggal : 0
Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening DPA Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.16
Keterangan lain - lain
Coret yang tidak perlu
IV. Tiba kembali di : …....................................
Ditetapkan di : Tanjung Redeb (Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 19 Mei 2022 Pada Tanggal : 22 Mei 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas………………….. Kuasa Pengguna Anggaran

Suhartini, SKM. MAP

NIP. 19751002 200212 2 006 ….......................... Suhartini, SKM. MAP
NIP. ….................................. NIP. 19751002 200212 2 006
V. Catatan lain-lain:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
 Berangkat dari : …....................................
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU (tempat kedudukan)

DINAS KESEHATAN pada tanggal

ke
: 19 Mei 2022
: Dinas Kesehatan Kab. Berau
Jalan Mawar. No : 03. Telp : ( 0554 ) 21053. Fax : ( 0554 ) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id Kepala Puskesmas…………………..
TANJUNG REDEB 77311

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 440 / / Set-1 / V / 2022 …..........................
NIP. …..................................
Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berau Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Nama Pegawai yang diperintah Ida Nita Yuliani, SKM pada tanggal : 19 Mei 2022 Ke : …....................................
a. Pangkat dan Golongan a. - Kepala : Adminkes Sub. Kooerd. Promkes dan PM Pada tanggal : 22 Mei 2022
b. Jabatan b. PJ Program Kesehatan Olahraga Kepala : Adminkes Sub. Kooerd. Promkes dan PM
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
Maksud Perjalanan Dinas
Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Evaluasi Habibah Ayu N, SKM Habibah Ayu N, SKM
Program Kesehatan Olahraga dan Pengukuran Kebugaran Haji
Tahap II NIP. 19851127 201001 2 004 NIP. 19851127 201001 2 004
II. Tiba di : Berangkat dari :
Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum Pada tanggal : Ke :
a. Tempat berangkat a. ….................................... Kepala : Pada tanggal :
b. Tempat dituju b. Dinas Kesehatan Kab. Berau Kepala :
a. Lamanya perjalanan dinas a. 4 (Empat) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 22 Mei 2022
Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
III. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada tanggal : 0 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Berau
Kepala : Pada tanggal : 0
Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening DPA Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.16
Keterangan lain - lain
Coret yang tidak perlu
IV. Tiba kembali di : …....................................
Ditetapkan di : Tanjung Redeb (Tempat Kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 19 Mei 2022 Pada Tanggal : 22 Mei 2022 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas………………….. Kuasa Pengguna Anggaran

Suhartini, SKM. MAP

NIP. 19751002 200212 2 006 ….......................... Suhartini, SKM. MAP
NIP. ….................................. NIP. 19751002 200212 2 006
V. Catatan lain-lain:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.