SKPD : Dinas Kesehatan Kab.

Gresik
Tahun Anggaran : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Banyaknya Uang : Rp 20,000.00 (Dua Puluh Ribu Rupiah)

Untuk Pembayaran : Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong
Dalam rangka Pelayanan posyandu lansia
Pada Tanggal : 21 September 2022
Menurut surat perintah tugas nomor : 444/ 763 /437.52.17/2022
Tanggal : 20 September 2022

1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya

Program :
Kesehatan Masyarakat
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Kegiatan :
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Uraian Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Sumber Dana : DANA Non Fisik – BOKKB - BOK
Tahun Anggaran : 2022

Dengan perincian sbb :

No NAMA / NIP / NRPTT Pangkat/Gol Jumlah yang diterima TANDA TANGAN

Penata Muda
1 Puji Astutik,Amd.Kep 19800808 201001 2 013 Tk.I III/b
10,000 1

Penata Muda
2 dr.Ali Muslim Bahreisy 19891206 202203 1 003 Tk.I III/b
10,000 2

JUMLAH 20,000

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

KPA PPTK

dr ANIK NURIYANI SITI MUZAIYANAH, Amd Keb

NIP. 19770811 200901 2 008 NIP. 19750617 200501 2 015

Lunas dibayar tgl.

Bendahara Pengeluaran Pembantu

TRISNAWATI, Amd Keb

NIP. 19850903 201704 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning No.32 Telp. 031-7990510
Email : pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

SURAT PERINTAH
Nomor : 444/ 763 /437.52.17/2022

1. Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Dasar :
Kabupaten Gresik Tahun Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Nomor 49 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. NAMA : Puji Astutik,Amd.Kep

NIP. : 19800808 201001 2 013
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I III/b
JABATAN : Perawat

2. NAMA : dr.Ali Muslim Bahreisy

NIP. : 19891206 202203 1 003
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I III/b
JABATAN : Perawat

Untuk : 1. Melaksanakan Perjalanan Dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong

Dalam rangka Pelayanan posyandu lansia
Pada tanggal : 21 September 2022
2. Melaksanakan Tugas ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya
kepada pejabat yang berwenang
3. Apabila terjadi kekeliruan dalam Surat Perintah ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal 20 September 2022

Pejabat yang berwenang

Kepala Puskesmas Dadapkuning

dr ANIK NURIYANI
NIP. 19770811 200901 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning No.32 Telp. 031-7990510
Email : pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

Lampiran SPPD Nomor : 444/ 763 /437.52.17/2022

Tanggal : 20 September 2022

Jumlah
NO NAMA / NIP / NRPTT PERINCIAN BIAYA TANDA TANGAN
Penerimaan

Puji Astutik,Amd.Kep Biaya Bahan Bakar Perjalanan Dinas 10,000

1 1
19800808 201001 2 013 (1 org x 1 Kali x Rp. 10.000)
dr.Ali Muslim Bahreisy Biaya Bahan Bakar Perjalanan Dinas 10,000
2 2
19891206 202203 1 003 (1 org x 1 Kali x Rp. 10.000)

JUMLAH 20,000

Terbilang : (Dua Puluh Ribu Rupiah)

Gresik,21 September 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 20,000 Rp 20,000

Bendahara pengeluaran pembantu

TRISNAWATI, Amd Keb

NIP. 19850903 201704 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp20,000

Yang telah dibayar semula : Rp20,000
Sisa Kurang / Lebih : Rp. -

PA / KPA / PPK

dr ANIK NURIYANI
NIP. 19770811 200901 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DADAPKUNING
Jl. Raya Dadapkuning No.32 Telp. 031-7990510
Email : pusk.dadapkuning@gmail.com
GRESIK 61171

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nomor : 444/ 763 /437.52.17/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : Puji Astutik,Amd.Kep

NIP. : 19800808 201001 2 013
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I III/b
JABATAN : Perawat

2. NAMA : dr.Ali Muslim Bahreisy

NIP. : 19891206 202203 1 003
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk.I III/b
JABATAN : Perawat

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Tanggal : 20 September 2022
Nomor : 444/ 763 /437.52.17/2022
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya Transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluaranya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
1 Transport / Biaya Bahan Bakar Rp 20,000
(2 petugas x 1 kali x Rp. 10.000)

JUMLAH Rp 20,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gresik, 21 September 2022
Mengetahui/Menyetujui,
KPA Pejabat/pegawai yang melakukan
perjalanan dinas
1 Puji Astutik,Amd.Kep
19800808 201001 2 013

dr ANIK NURIYANI 2 dr.Ali Muslim Bahreisy

NIP. 19770811 200901 2 008 19891206 202203 1 003
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS
Melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Dadapkuning ke Desa Lengkong
Dalam rangka Pelayanan posyandu lansia
Pada Tanggal : 21 September 2022

No Nama / NIP/ NRPTT Jabatan Jumlah Penerimaan Tanda Tangan

1 Puji Astutik,Amd.Kep 19800808 201001 2 013 Perawat 10,000 1

2 dr.Ali Muslim Bahreisy 19891206 202203 1 003 Perawat 10,000 2

JUMLAH 20,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PA / KPA / PPK

SITI MUZAIYANAH, Amd Keb dr ANIK NURIYANI

NIP. 19750617 200501 2 015 NIP. 19770811 200901 2 008
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Surat dari Kepala Puskesmas Dadapkuning

444/ 763 /437.52.17/2022
Tanggal : 20 September 2022

II. MAKSUD TUJUAN : Dalam rangka Pelayanan posyandu lansia

III. WAKTU PELAKSANAAN : 21 September 2022

IV. NAMA PETUGAS : Puji Astutik,Amd.Kep 19800808 201001 2 013

dr.Ali Muslim Bahreisy 19891206 202203 1 003

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Ds Lengkong

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : Petugas,px lansia,kader

VII. PETUNJUK ARAHAN YANG : penyuluhan ttg penyebab hipertensi

DIBERIKAN

VIII. HASIL PERJALANAN DINAS : Jumlah yang hipertensi

L : 10 P : 15
jumlah yang posyandu
L: 8 P : 17

IX. MASALAH / TEMUAN : kurang pengetahuan ttg penyebab hipertensi

X. SARAN TINDAKAN : diadakan penyuluhan ttg hipertensi pada saat posyandu lansia

XI. LAIN-LAIN : -

Gresik, 21 September 2022

Pelapor

Puji Astutik,Amd.Kep
19800808 201001 2 013

dr.Ali Muslim Bahreisy

19891206 202203 1 003
FOTO KEGIATAN POSYANDU LANSIA DESA LENGKONG