Checklist Kelengkapan Berkas

Diisi FKTP Diisi BPJS Kesehatan

No Jenis Berkas
Ada Tidak Ada Ada
1
FPK Manual

2
FPK Luaran Pcare
3
Capture Entri Pcare
4
Surat tanggung jawab mutlak
5
Nota dan Kwitansi Konsumsi
6 Kwitansi Instruktur Senam

7
Kwitansi Narasumber Edukasi
8
Kwitansi Total
9
Laporan Kegiatan
10
Undangan
11 Daftar Hadir Peserta Prolanis

12
Materi Edukasi dan Notulensi
13
Foto Kegiatan
a. Foto dari berbagai sisi (minimal
wajib 5 sisi yang memuat seluruh
peserta)
b. Foto Konsumsi

c. Foto Instruktur Senam

d. Foto Narasumber Edukasi

Diisi BPJS Kesehatan
Tidak Ada
KWITANSI INSTRUKTUR SENAM
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
// Dua ratus ribu rupiah //

Untuk Pembayaran :
Honor Instruktur Senam Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Puskesmas Dadapkuning, Club Diabetes
militus ,tanggal 11-Maret-2023

Rp. 200.00,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

(Dyah Ayu Ratnaningrum)

KWITANSI INSTRUKTUR SENAM
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
// Dua ratus ribu rupiah //

Untuk Pembayaran :
Honor Instruktur Senam Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Puskesmas Dadapkuning, Club Hipertensi
,tanggal 18-Maret-2023

Rp. 200.00,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

(Dyah Ayu Ratnaningrum)

KWITANSI NARASUMBER EDUKASI
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
//Lima ratus ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Honor Narasumber Edukasi Prolanis FKTP Dadapkuning, Club Diabetes Miletus
Tanggal 11-maret-2023

Rp. 500.00,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

(dr.Anik Nuriyani)
NIP.197708112009012008
KWITANSI NARASUMBER EDUKASI
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
//Lima ratus ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Honor Narasumber Edukasi Prolanis FKTP Dadapkuning, Club Hipertensi
Tanggal 18-maret-2023

Rp. 500.00,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

(dr.Anik Nuriyani)
NIP.197708112009012008
KWITANSI KONSUMSI
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
//Tiga ratus sembilan puluh ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Konsumsi Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Dadapkuning, Club Hipertensi
Tanggal 18-Maret-2023

Rp.390.00,00

Gresik,31-Maret-.2023
Yang Menerima,

(Budiono)
KWITANSI KONSUMSI
Sudah Terima Dari : Puskesmas :Dadapkuning

Terbilang :
//Tiga ratus sembilan puluh ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Konsumsi Kegiatan Kelompok Prolanis FKTP Dadapkuning, Club Hipertensi
Tanggal 11-Maret-2023

Rp.390.00,00

Gresik,31-Maret-.2023
Yang Menerima,

(Budiono)
KWITANSI TOTAL
Sudah Terima Dari : BPJS KESEHATAN KC GRESIK

Terbilang :
//Satu juta sembilan pulu ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Kegiatan Aktifitas Fisik dan Edukasi Peserta Prolanis Club Diabetes Militus,Puskesmas Dadapkuning
Tanggal 11-Maret-2023

Rp.1.090.000,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

dr.Anik Nuriyani
NIP.197708112009012008
KWITANSI TOTAL
Sudah Terima Dari : BPJS KESEHATAN KC GRESIK

Terbilang :
//Dua juta seratus delapan puluh ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Kegiatan Aktifitas Fisik dan Edukasi Peserta Prolanis Club Diabetes Militus,Puskesmas Dadapkuning
Tanggal 11-Maret-2023

Rp.2.180.000,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

dr.Anik Nuriyani
NIP.197708112009012008
KWITANSI TOTAL
Sudah Terima Dari : BPJS KESEHATAN KC GRESIK

Terbilang :
//Satu juta sembilan pulu ribu rupiah//

Untuk Pembayaran :
Kegiatan Aktifitas Fisik dan Edukasi Peserta Prolanis Club Hipertensi,Puskesmas Dadapkuning
Tanggal 18-Maret-2023

Rp.1.090.000,00

Gresik, 31 Maret 2023

Yang Menerima,

dr.Anik Nuriyani
NIP.197708112009012008