Bukti Kas No :

DAFTAR PENERIMAAN

Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :
Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Negeri dalam Kota Lebih dari 8 (Delapan) jam (DAU)

Tanggal : 4 Oktober 2023

Tujuan : Melaksanakan kegiatan RCA (Rapid Convinience Assesment) di Puskesmas

Baron

Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UKP dan UKM

Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.36 Investigasi Awal Kejadian Tidak Diharapkan (Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi dan Pemberian Obat Massal)

Tahun Anggaran : 2023

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.36.5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Dengan Rincian Sbb :

No NAMA JABATAN JML TRANSPORT JUMLAH TANDA

HARI /HR DITERIMA TANGAN

1 Latifah Hanim,SKM Administrator 1 Rp. 100.000 Rp. 100.000 1.

NIP. 19740424 200902 Kesehatan Ahli
2 002 Muda
2 Yuliana Ika Savitri,SKM Pengawas 1 Rp. 100.000 Rp. 100.000 2.
NIP. 19820718 201001 Monitoring dan
2 013 Evaluasi
Imunisasi
Puskesmas
3 Nina Ika Pengelola 1 Rp. 100.000 Rp. 100.000 3.
Susiana,A.Md.Keb Pengamatan
NIP. 19810417 200801 Penyakit dan
2 012 Imunisasi

JUMLAH Rp 300.000

Terbilang : Rp 300.000

Lunas dibayar tgl

Setuju dibayar :
Pengguna Anggaran Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Nganjuk PPTK

dr.Hendriyanto Christiana Firmanintyas, SKM Anik Sulistyorini,S.KM

NIP.19691108 200312 1 004 NIP. 19671224 198802 2 002 NIP 19741029 201001 2 004