KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran pada RSUD Kefemenanu di-

Kefamenanu

Banyaknya uang : Dua Puluh Juta Rupiah

Yaitu : Pembayaran biaya Operasional Rutin RSUD BLUD

Tahun 2022, dengan rincian Terlampir

Terbilang : Rp 20.000.000.-

Kefamenanu, 20 Mei 2022

Yang Memberi, Yang Menerima,,

Bendahara APBD

Emanuel Tas’au , Maria G. Seran,A.Md.PK

NIP. NIP. 19821022 200904 2 004

Mengetahui
Direktur RSUD Kefamenanu

dr. Zakarias E. Fernandez, M.Kes

Nip. 19680104 200112 1 003
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara (Covid-19) Pada RSUD Kefamenanu di-

kefamenanu.

Banyaknya uang : Seratus Tiga Puluh Juta Lima Ratus Enam

Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Pembayaran biaya Pengembalian Pinjaman Covid-19

pada BLUD RSUD Kefamenanu

Terbilang : Rp . 130.560.000.-

Kefamenanu, 04 Agustus 2021

Yang Menerima, Yang Memberi,

Bendahara Bendahara

Maria Goreti Seran Walfrida T. Fatin

Nip.19821022 200904 2 004 NIP. 19830403 200604 2 023

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kefamenanu

Dr. B. Theresia A.J. Mulowato

Nip. 19760830 201101 2 004
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Kefamenanu di-

kefamenanu.

Banyaknya uang Enam Juta Rupiah

Yaitu : Pembayaran biaya peminjaman pribadi dan akan di

kembalikan pada saat terima gaji atau honorarium pada
RSUD Kefamenanu

Terbilang : Rp .6.000.000.-

Kefamenanu, 27 Agustus 2021

Yang memberi Yang Menerima,

Bendahara Blud ,

Maria G. Seran, AM.d.Pk (

)
Nip.19821022 200904 2 004 NIP.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kefamenanu

dr. B. Theresia A.J. Mulowato

Nip. 19760830 201101 2 004
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara BLUD pada RSUD Kefemenanu di-

Kefamenanu

Banyaknya uang : Lima Juta Rupiah

Yaitu : Pembayaran biaya Pinjaman Pribadi pada RSUD

Kefamenanu

Terbilang : Rp 5.000.000.-

Kefamenanu, 06 Agustus 2021

Yang Memberi, Yang Menerima,,

Bendahara BLUD

Maria Goreti Seran Pauyulia Alfira Bani

NIP. 19821022 200904 2 004 NIP. 19750124 200112 2 005

Mengetahui
Kabag Umum & Keuangan

Theodora Surat, SE
Nip. 19681109 199903 2 004
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran APBD pada RSUD kefamenanu

di- kefamenanu.

Banyaknya uang :

Yaitu : Peminjaman Dana pada

Bendahara APBD untuk Belanja Operasional RSUD
Dengan Rincian sbb :

1. ................................................................................
Rp ..........................
2. ................................................................................
Rp ..........................
3. ................................................................................
Rp ..........................
................................................................................
Rp ..........................
4. ................................................................................
Rp ..........................
5. ................................................................................
Rp ..........................

Total
Rp. ............................-

`
(Nota Terlampir)

Terbilang : Rp. .............................-

Kefamenanu, , ,
2018
Yang Memberi, Yang Menerima,
 ............................................................ ....................................
...............................

Mengetahui
Direktur RSUD Kefamenanu

dr. Agustina Tanusaputra, SKM

Nip. 19620808 199011 2 002

KWITANSI

Telah terima dari : DIREKTUR RSUD KEFAMENANU

Banyaknya uang : TIGA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH.

Yaitu : Pengembalian atas Biaya Pendaftaran Kegiatan

Workshoop Kmunikasi Efektif ke Yogyakarta.

Terbilang : Rp 3.500.000.-

Kefamenanu, 23 April 2019

Yang Memberi
Direktur RSUD Kefamenanu Yang Menerima
Bendahara BLUD

Dr. Agustina Tanusaputra, M.Kes

NIP. 19620808 199011 2 002
Maria Goreti Seran, A.Md
Nip. 19821022 200904 2 004
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD pada RSUD

kefamenanu
di- kefamenanu.

Banyaknya uang : Dua Ratus Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar untuk Perjalanan Dinas dalam Rangka Merujuk

Pasien a.n. Virginio Da Costa Ke RSUD Prof DR. W.Z.
Johanes di Kupang, dengan rincian sbb :

1. Siktus Ceunfin (Sopir) : Rp. 100.000.-

2. Yuliana Sarep (Perawat) : Rp. 100.000.-
Total : Rp. 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000.-

Kefamenanu, 25 September 2020

Mengetahui Yang Menerima,

a.n. Direktur RSUD Kefamenanu
Kabag. Umum & Keuangan - Siktus Ceunfin
............................

- Yuliana Sarep
..............................
Theodora, Surat, SE
Nip. 19681109 199903 2 004
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Penerimaan RSUD Kefamenanu

Banyaknya Uang : Seratus Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar dinas dalam rangka urusan beras Rp.100.000.-

Terbilang : Rp.100.000.-

Kefamenanu, 23-01-2016
Yang Menerima,

Yane Abuk.

Mengetahui :
Direktur RSUD Kefamenanu,

Dr.I Wayan Niarta,M.Kes.

Nip.19700927 200012 1 005
 KWITANSI

Telah terima dari : Atasan Langsung Bendahara Penerimaan RSUD Kefamenanu,

di – Kefamenanu

Banyaknya Uang : Empat Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar dinas dalam rangka mengikuti studi banding di

Bali dengan rincian:
- ATK : Rp. 2.150.000.-
- Sofenir ; Rp. 3.000.000.-
- Kontribusi : Rp.
7.500.000.-
- Uang Harian 5 hari X Rp.530.000 X 7 :
Rp.18.550.000.-
- Uang penginapan 4 hari X 610.000 X 4 : Rp.
9.760.000.-
 4 hari X 400.000 X 2 : Rp. 3.200.000.-
 4 hari X 610.000 X 1 : Rp.
2.600.000.-
Total : Rp.46.760.000.-

Terbilang : Rp.46.760.000.-

Kefamenanu, 21– 11 - 2015

Mengetahui:
Kepala Tata Usaha RSUD Kefamenanu Yang Menerima,

Dr.I Wayan Niarta,M.Kes. Adriana Tani

Nip.19700927 200012 1 005
 KWITANSI

Telah terima dari : Atasan Langsung Bendahara Penerimaan RSUD Kefamenanu,

di – Kefamenanu
Banyaknya uang : Dua Puluh Ribu Rupiah.

Yaitu :Biaya pengiriman surat =Rp.20.000.-

Terbilang : Rp.20.000.-

Kefamenanu, 3-12-2015

Mengetahui:
Direktur RSUD Kefamenanu Yang Menerima,

dr.I Wayan Niarta,M.Kes Isai Loinenak

Nip.19700927 200012 1 005
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Penerimaan pada RSUD kefamenanu

di- kefamenanu.

Banyaknya uang : Seratus sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar Dinas dalam rangka makan minum lembur

aplikasi laporan.

Terbilang : Rp.195.000.-

Kefamenanu, 11-01-2016
Mengetahui:
Direktur RSUD Kefamenanu Yang Menerima,

dr.Ni Wayan Niarta,M.Kes. Adriana Tani.

Nip.19700927 200012 1 005

KWITANSI
 Telah Terima dari : Atasan langsung Bendahara Penerimaan pad kefamenanu
di- kefamenanu

Banyaknya uang : Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar dinas Biaya ;- potong kaca =Rp.75.000

.- ongkos muat =Rp. 20.000.-
Total Rp.95.000
Terbilang : Rp.75.000.-

Mengetahui: Kefamenanu,17–03 - 2015

Direktur RSUD Kefamenanu Yang Menerima,

Makarius Nesi
Dr I Wayan Niarta,M.Kes
NIP.19700927200012 1 005

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu.
 Banyaknya uang : Dua Ratus Ribu Sebelas Ribu Lima Ratus Rupiah .

Yaitu : Pembayaran : a.1 bh Tee ¾ Gip =Rp. 9.000.-

b.3 bh nepel ¾ Gip =Rp. 21.000.-
c.1 bh sock dt dlm ½ Pvc =Rp. 2.500.-
d.1 bh Lem Pvc =Rp. 8.500.-
e.1 bh isi gergaji =Rp. 15.000.-
f.1 bh sock ¾ gip =Rp. 7.000.-
g.3 sak semen Bsw x 49.500 =Rp.148.500.-
Total Rp.211.500.-

Terbilang : Rp. 211.500.-

Mengetahui: Kefamenanu,19-03-2014
Direktur RSUD Kefamenanu Yang Menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Yustina Manehat.

Nip.19680104 200112 1 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Satu Juta Rupiah..

Yaitu : Panjar Pribadi.

Terbilang : Rp.1.000.000.-

Kefamenanu,12-10- 2015
Yang menerima,

Yanuarius Fios

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Empat Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah .

Yaitu : Biaya Panjar Perjalanan Dinas :

- Tgl 25 Juni 2011 (dr.Deri) Rp. 750.000.-
 - Tgl 06 Juli 2011 (dr.Theresia) Rp. 700.000.-
- Tgl 08 Juli 2011 (dr.Nining) Rp.9.400.000.-
- Tgl 09 Juli 2011 (dr.Deri) Rp.1.450.000.-
- Tgl 11 Juli 2011 (Maxi sone) Rp. 100.000.-
- Tgl 13 Juli 2011 (Eldis akoit) Rp. 100.000.-
- Tgl 18 Juli 2011 (Kosmas elu) Rp.1.500.000.-
- Tgl 25 Juli 2011 (Maxi sone) Rp. 500.000.-
- Tgl 26 Juli 2011 (M.G Tjeunfin) Rp. 100.000.-
- Tgl 26 Juli 2011 (Ruben) Rp. 100.000.-
- Tgl 27 Juli 2011 (Ruben) Rp. 100.000.-
- Tgl 27 Juli 2011 (Juwita Naben) Rp. 50.000.-

(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.14.850.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 30 – 07– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Enam Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah .

Yaitu : Biaya Panjar Perjalanan Dinas :

- Tgl 01 Agst 2011 (Yus bere) Rp. 200.000.-
- Tgl 01 Agst 2011 (Emi Tefa) Rp. 500.000.-
- Tgl 03 Agst 2011 (Libro makun) Rp. 100.000.-
 - Tgl 05 Agst 2011 (Yus bere) Rp. 250.000.-
- Tgl 06 Agst 2011 (Ruben,palmira) Rp. 100.000.-
- Tgl 10 Agst 2011 (Mias opat) Rp. 250.000.-
- Tgl 11 Agst 2011 (Emi Tefa) Rp. 100.000.-
- Tgl 22 Agst 2011 (Maxi sone) Rp. 250.000.-
- Tgl 22 Agst 2011 (Sixtus) Rp. 200.000.-
- Tgl 23 Agst 2011 (Modesta Haki) Rp. 500.000.-
- Tgl 23 Agst 2011 (Libro makun) Rp. 650.000.-
- Tgl 23 Agst 2011 (Yorentas T,Libro) Rp. 150.000.-
- Tgl 25 Agst 2011 (Libro) Rp. 150.000.-
- Tgl 25 Agst 2011 (Goris Nesi) Rp.3.000.000.-
- Tgl 26 Agst 2011 (Maxi sone) Rp. 200.000.-
- Tgl 26 Agst 2011 (Yovita Bimese,yani) Rp. 200.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.6.800.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 30 – 08– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang :Dua juta dua ratus dua belas ribu lima ratus rupiah..

Yaitu : Biaya panjar dinas pembelian

a.13 dos keramik Putih 30x30,13 x 62.500 = Rp. 812.500
b.10 sak semen,10x 49.000 = Rp. 490.000
c.12 dos keramik kasar 20x20,12x60.000 = Rp. 720.000
d.9 buah saringan kamar mandi,9x15.000 = Rp. 135.000
 e.5 kg semen warna,5x5.000 = Rp. 25.000
f.Ongkos ojek = Rp. 30.000
Rp.2.212.500
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.2.212.500.-

Mengetahui: Kefamenanu ,17– 5– 2013

Direktur RSUD Kefamenanu Yang menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Yoanetha Sanbein

Nip.19680104 200112 1 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Lima Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah .

Yaitu : Biaya Panjar Pemeliharaan Kendaraan :

- Tgl 20 Juli 2011(Ongkos bongkar pasang karter dan
ganti pak) Rp.150.000.-
- Tgl 04 Juli 2011(Biaya ganti stang stir dan lain2)
Rp. 340.000.-
 - Tgl 29 Juli 2011(biaya perbaikan mobil satkorlak)
Rp. 405.000.-
- Tgl 25 Agust 2011(Biaya ongkos ganti karet rem dan
pembelian 1 bh minyak rem) Rp.115.000.-
- Tgl 16 Agust 2011 (biaya perbaikan mobil jenasah dan
pemasangan sirene) Rp.200.000.-
- Tgl 16 Agust 2011 (ongkos kerja pasang kampas rem
muka belakang) Rp.850.000.-
- Tgl 16 Agust 2011 (pembelian 1 buah kepala aki)
Rp.15.000.-
- Tgl 11 Agust 2011 (biaya perbaikan dan pembelian alat
untuk mobil DH 208 AW) Rp.2.420.000.-
- Tgl 09 Agust 2011 (pembelian tali kipas A 33)
Rp.25.000.-
- Tgl 03 Agust 2011 (pembelian kaca mobil)
Rp.500.000.-
- Tgl 03 Sept 2011 (pembelian 2 buah tali kipas KF asli)
Rp.100.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.5.120.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 30 – 09– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Sembilan puluh lima juta tiga ratus dua puluh empat ribu
lima ratus rupiah.

Yaitu : Pengembalian Panjar Dinas Makanan Pasien dari bulan Januari

s/d April 2012 dari bendh.pengeluaran ke bendh.penerimaan.
Terbilang : Rp. 95.324.500.-

Mengetahui: Kefamenanu, 07 Mei 2012

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

Bendahara Penerimaan,

Elisabeth Obe
Nip. 19710623 199402 2 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah .

Yaitu : Pengembalian Biaya Panjar Dinas dalam rangka

Menjemput Team Sister Hospital dan Keperluan Pribadi

- Tgl 12 - 11 - 2011 Rp. 150.000.-

- Tgl 22 - 10 - 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 22 - 10 - 2011 RP. 250.000.-
- Tgl 19 - 10 - 2011 RP. 250.000.-
 - Tgl 06 - 11 - 2011 Rp. 250.000.-

.-

Terbilang : Rp. 1.150 .000.-

Mengetahui: Kefamenanu,21 – 12– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

Bendahara Penerimaan,

Elisabeth Obe
Nip. 19710623 199402 2 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Delapan Juta Lima Ratus Empat Belas Ribu Tujuh
Ratus Dua Puluh Lima Rupiah .

Yaitu : Pengembalian Panjar Dinas dari Penerimaan dengan

Rincian sbb:
- Tgl 9 – 03 – 2011 : Rp. 550.000.-
(Transfer untuk pembayaran film Badge
ke BPPK)
- Tgl 24 – 05 – 2011 : Rp. 2.000.000.-
 (Biaya makan minum dalam rangka kegiatan
rapat paripurna staf RSUD kefamenanu)
- Tgl 18 – 07 – 2011 : Rp. 1.184.225.-
(Biaya Oksigen Jamkesmas)
- Tgl 05 – 08 – 2011 : Rp. 250.000.-
(Yus Bau Bere jemput jenasah di kupang)
- Tgl 08 – 08 – 2011 : Rp. 250.000.-
(Uang saku untuk Maria N. Thal)
- Tgl 03 – 08 – 2011 : Rp. 500.000.-
(Melayat di Besikama)
- Tgl 23 – 08 – 2011 : Rp. 3.105.500.-
(Pengadaan kostum dalam rangka kegiatan gerak
jalan Hut RI ke 66)
- Tgl 05 – 09 – 2011 : Rp. 25.000.-
(Mengantar petugas ke Tublopo)
- Tgl 06 – 09 – 2011 : Rp. 650.000.-
(Insentif untuk peserta voly ball Club Husada)

Jumlah : Rp. 8.514.725.-

Terbilang : Rp. 8.514.725.-

Mengetahui: Kefamenanu,04 – 10– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

Bendahara Penerimaan,

Elisabeth Obe
Nip. 19710623 199402 2 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : dua ratus ribu rupiah

Yaitu : Panjar Dinas dalam rangka merujuk pasien Jamkesmas ke kupang

An. Ny Margaretha Eta.

Terbilang : Rp. 200.000

Mengetahui: Kefamenanu, 01. Nov 2013
Direktur RSUD Kefamenanu yang Menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes.

Nip.19680104 200112 1 003 1.Libro Makun Rp.100.000(................ )

2.Yohana Fallo Rp.100.000(................)

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Seratus Tiga Juta Dua Puluh Enam Ribu Lima Ratus
Rupiah.

Yaitu : Pengembalian Biaya Panjar Dinas :

- Makanan pasien Tgl 01 - 06 – 2011 s/d 23 – 08 - 2011

Rp. 56.378.500.-
- Oksigen Rp. 28.340.000.-
- Dokter Ahli (Hotel) RP. 1.500.000.-
 - Porto (Kirim Surat) RP. 263.000.-
- BBM Rp. 9.445.000.-
- Perjalanan Dinas Rp. 7.100.000.-

Terbilang : Rp. 103.026.500.-

Mengetahui: Kefamenanu,23 – 09– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

Bendahara Penerimaan,

Elisabeth Obe
Nip. 19710623 199402 2 003

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Empat Juta Tiga Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Lima
Puluh Rupiah.

Yaitu : Biaya Panjar Dinas Pembelian Obat :

- Midazolam Inj. Rp.1.500.000,-
- Morphin HCL Inj. Rp. 504.000.-
- Fentamil Inj. Rp.2.034.850,-
Rp.4.038.850,-
Terbilang : Rp. 4.038.850.-

Mengetahui: Kefamenanu, 25 – 3– 2015

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. I Wayan Niarta,M.Kes. Marcelinus Tulasi, A.Md

NIP.19700927 200012 1 005 Nip. 19820426 201101 1 009

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Dua Belas Juta Rupiah.

Yaitu : Biaya Panjar Dinas Kontribusi Peserta dalam Kegiatan Workshop

Akreditasi Rumah Sakit di Denpasar - Bali :
- dr. Nining Darmawidjaja : Rp. 3.000.000,-
- drg Paulina Y. Lopez,M.Kes : Rp. 3.000.000.-
- Antonia Katona, SKM : Rp. 3.000.000,-
- Mikhe Trisna Funu, Amd.F : Rp. 3.000.000,-
 Rp.12.000.000,-

Terbilang : Rp. 12.000.000.-

Mengetahui: Kefamenanu, 25 – 3– 2015

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. I Wayan Niarta,M.Kes. Marcelinus Tulasi, A.Md

NIP.19700927 200012 1 005 Nip. 19820426 201101 1 009

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : =====Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah=====

Yaitu : Pembelian BBM untuk Mobil Ambulance Bulan

 September 2011 :
- Tgl 01 September 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 02 September 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 03 September 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 04 September 2011 Rp. 300.000.-
- Tgl 06 September 2011 Rp. 100.000.-
- Tgl 07 September 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 09 September 2011 Rp. 400.000.-
- Tgl 10 September 2011 Rp. 100.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.1.800.000.-

Mengetahui: Kefamenanu, 07 – 09– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KW ITANSI

Lembaran :
No.B.K.U. :
Kode Rek. : 1.02.1.02.02.16.12.5.2.2.03.44
TA : 2012
Tanggal :

Telah terima dari : Atasan langsung Bendahara Pengeluaran RSUD

Kefamenanu di- Kefamenanu
 Banyaknya uang : ====Empat Ratus Ribu Rupiah====

Yaitu : Pembayaran Biaya Perjln. Dinas kepada

Siktus Ceunfin ke Kupang dalam rangka merujuk
Pasien An. Andre Bureni di RS Bayangkara, Kupang.
Tanggal 29 Juni 2012 (SPPD Terlampir).

Terbilang : Rp.400.000.-

Setuju Dibayar: Kefamenanu, 2012

Atasan Langsung Pengguna Anggaran Yang Menerima :
Nama : Siktus Ceunfin
Alamat : Kefamenanu
Tanda Tangan :

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes.

NIP.19680104 200112 1 003

Lunas Dibayar tanggal ,2012

Bendahara Pengeluaran,

Emiliana Tefa
Nip.19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu
Rupiah.
 Yaitu : Pembelian BBM untuk Mobil Ambulance Bulan Juli
2011 :
- Tgl 2 Juli 2011 Rp. 150.000.-
- Tgl 6 Juli 2011 Rp. 50.000.-
- Tgl 10 Juli 2011 Rp. 150.000.-
- Tgl 14 Juli 2011 Rp. 150.000.-
- Tgl 17 Juli 2011 Rp. 45.000.-
- Tgl 18 Juli 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 20 Juli 2011 Rp. 150.000.-
- Tgl 28 Juli 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 29 Juli 2011 Rp. 100.000.-
- Tgl 31 Juli 2011 Rp. 200.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.1.445.000.-

Mengetahui: Kefamenanu, 31 – 07– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Empat Juta Rupiah.

 Yaitu : Pembelian BBM untuk Mobil Ambulance Bulan Agustus
2011 :
- Tgl 1 Agst 2011 Rp. 50.000.-
- Tgl 2 Agst 2011 Rp. 550.000.-
- Tgl 3 Agst 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 4 Agst 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 5 Agst 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 6 Agst 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 9 Agst 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 12 Agst 2011 Rp. 250.000.-
- Tgl 15 Agst 2011 Rp. 300.000.-
- Tgl 16 Agst 2011 Rp. 50.000.-
- Tgl 19 Agst 2011 Rp. 300.000.-
- Tgl 20 Agst 2011 Rp. 150.000.-
- Tgl 22 Agst 2011 Rp. 100.000.-
- Tgl 23 Agst 2011 Rp. 200.000.-
- Tgl 24 Agst 2011 Rp. 100.000.-
- Tgl 26 Agst 2011 Rp. 650.000.-
- Tgl 27 Agst 2011 Rp. 150.000.-

(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp. 4.000.000.-

Mengetahui: Kefamenanu, 30 – 08– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Dua Puluh Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu
Lima Ratus Rupiah.
 Yaitu : Biaya Panjar Makanan Pasien Bulan Juni 2011 :
- Tgl 1 Juni 2011 Rp.2.365.500.-
- Tgl 4 Juni 2011 Rp.1.695.000.-
- Tgl 6 Juni 2011 Rp. 773.000.-
- Tgl 7 Juni 2011 Rp. 726.000.-
- Tgl 8 Juni 2011 Rp. 767.000.-
- Tgl 9 Juni 2011 Rp. 695.500.-
- Tgl 10 Juni 2011 Rp. 657.500.-
- Tgl 11 Juni 2011 Rp.1.519.000.-
- Tgl 13 Juni 2011 Rp. 872.500.-
- Tgl 14 Juni 2011 Rp. 809.500.-
- Tgl 15 Juni 2011 Rp. 780.000.-
- Tgl 16 Juni 2011 Rp. 764.500.-
- Tgl 17 Juni 2011 Rp. 657.000.-
- Tgl 18 Juni 2011 Rp.1.303.000.-
- Tgl 20 Juni 2011 Rp. 615.500.-
- Tgl 21 Juni 2011 Rp. 593.500.-
- Tgl 22 Juni 2011 Rp. 552.500.-
- Tgl 23 Juni 2011 Rp. 530.500.-
- Tgl 24 Juni 2011 Rp. 402.500.-
- Tgl 25 Juni 2011 Rp. 970.000.-
- Tgl 27 Juni 2011 Rp. 576.500.-
- Tgl 28 Juni 2011 Rp.1.033.000.-
- Tgl 30 Juni 2011 Rp. 621.500.-

(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp. 20.280.500.-

Mengetahui: Kefamenanu, 30 – 06– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Enam Puluh

Tujuh Ribu Rupiah.
 Yaitu : Biaya Panjar Makanan Pasien Bulan Juli 2011 :
- Tgl 1 Juli 2011 Rp. 746.500.-
- Tgl 2 Juli 2011 Rp.1.417.500.-
- Tgl 4 Juli 2011 Rp. 755.500.-
- Tgl 5 Juli 2011 Rp. 693.000.-
- Tgl 6 Juli 2011 Rp. 721.500.-
- Tgl 7 Juli 2011 Rp. 755.000.-
- Tgl 8 Juli 2011 Rp. 765.000.-
- Tgl 9 Juli 2011 Rp.1.567.000.-
- Tgl 11 Juli 2011 Rp. 725.000.-
- Tgl 12 Juli 2011 Rp. 734.000.-
- Tgl 13 Juli 2011 Rp. 629.500.-
- Tgl 14 Juli 2011 Rp. 648.000.-
- Tgl 15 Juli 2011 Rp. 621.500.-
- Tgl 16 Juli 2011 Rp.1.235.000.-
- Tgl 18 Juli 2011 Rp. 792.000.-
- Tgl 19 Juli 2011 Rp. 625.000.-
- Tgl 20 Juli 2011 Rp. 633.000.-
- Tgl 21 Juli 2011 Rp. 630.000.-
- Tgl 22 Juli 2011 Rp. 572.000.-
- Tgl 23 Juli 2011 Rp.1.029.000.-
- Tgl 25 Juli 2011 Rp. 564.500.-
- Tgl 26 Juli 2011 Rp. 549.000.-
- Tgl 27 Juli 2011 Rp. 563.000.-
- Tgl 28 Juli 2011 Rp. 457.500.-
- Tgl 29 Juli 2011 Rp. 539.000.-
- Tgl 30 Juli 2011 Rp. 999.000.-

(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp. 19.967.000.-

Mengetahui: Kefamenanu, 30 – 07– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : Dua Puluh Dua Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Empat Ribu Lima Ratus Rupiah.
 Yaitu : Biaya Panjar Makanan Pasien Bulan Agustus 2011 :
- Tgl 1 Agst 2011 Rp.1.071.000.-
- Tgl 2 Agst 2011 Rp. 685.500.-
- Tgl 3 Agst 2011 Rp. 637.500.-
- Tgl 4 Agst 2011 Rp. 659.500.-
- Tgl 5 Agst 2011 Rp. 572.500.-
- Tgl 6Agst 2011 Rp.1.409.000.-
- Tgl 8 Agst 2011 Rp. 765.500.-
- Tgl 9 Agst 2011 Rp. 661.500.-
- Tgl 10 Agst 2011 Rp. 624.000.-
- Tgl 11 Agst 2011 Rp. 551.500.-
- Tgl 12 Agst 2011 Rp. 678.500.-
- Tgl 13 Agst 2011 Rp.1.404.000.-
- Tgl 15 Agst 2011 Rp. 726.500.-
- Tgl 16 Agst 2011 Rp.1.195.000.-
- Tgl 18 Agst 2011 Rp. 628.500.-
- Tgl 19 Agst 2011 Rp. 706.500.-
- Tgl 20 Agst 2011 Rp.1.420.000.-
- Tgl 22 Agst 2011 Rp. 916.000.-
- Tgl 23 Agst 2011 Rp. 818.500.-
- Tgl 24 Agst 2011 Rp. 799.000.-
- Tgl 25 Agst 2011 Rp. 701.500.-
- Tgl 26 Agst 2011 Rp. 774.500.-
- Tgl 27 Agst 2011 Rp.2.272.500.-
- Tgl 27 Agst 2011 Rp.2.296.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp. 22.974.500.-

Mengetahui: Kefamenanu, 30 – 08– 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

NIP.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

KWITANSI

Telah terima dari : Atasan langsung bendahara penerimaan pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : ====Satu Juta Rupiah====

Yaitu : Biaya Panjar Dinas Pembelian 4 Tabung Gas Untuk
RSUD Kefamenanu @ Rp. 250.000 x 4 = Rp. 1.000.000.-
(Nota Kontan Terlampir)

Terbilang : Rp.1.000.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 11 – 10 – 2011

Direktur RSUD Kefamenanu Bendahara Pengeluaran,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Emiliana Tefa

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 19801121 200801 2 023

Bendahara Barang,

Modesta Haki
 KWITANSI

Telah terima dari : Kepala Instalasi Farmasi pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : ====Enam Ratus Ribu Rupiah====

Yaitu : Biaya Panjar Dinas Pembelian 1 buah bola volley dlm rangka
HUT RI dan biaya konsumsi Tim bola Volley
RSUD Kefamenanu.

Terbilang : Rp.600.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 02 – 08 – 2012

Direktur RSUD Kefamenanu Yang menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Anselmus Sengkoen

Nip.19680104 200112 1 003 Nip. 1980825 200212 1 009
 KWITANSI

Telah terima dari : Kepala Instalasi Farmasi pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : ====SatuJuta Lima Ratus Ribu Rupiah====

Yaitu : Pinjam untuk Biaya Dinas Kunjungan dokter ahli bedah dari
Australia ke RSUD Kefamenanu.

Terbilang : Rp.1.500.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 06 – 08 – 2012

Direktur RSUD Kefamenanu Yang menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. Yanuarius Fios

Nip.19680104 200112 1 003 Nip.
 KWITANSI

Telah terima dari : Kepala Instalasi Farmasi pada RSUD

kefamenanu di- kefamenanu

Banyaknya uang : ====Dua Juta Rupiah====

Yaitu : Pinjam untuk Biaya Makan Minum Kunjungan dokter ahli bedah
dari Australia ke RSUD Kefamenanu.

Terbilang : Rp.2.000.000.-

Mengetahui: Kefamenanu 14 – 08 – 2012

Direktur RSUD Kefamenanu Yang menerima,

dr. Zakarias E. Fernandez,M.Kes. (___________________)

Nip.19680104 200112 1 003
 KWITANSI

Telah terima dari : Atasan Langsung Bendahara Penerimaan RSUD

Kefamenanu,
di – Kefamenanu

Banyaknya Uang : Lima Ratus Ribu Rupiah.

Yaitu : Panjar dinas Untuk Ibu Mada Manehat (dikembalikan dr

Dana Taktis)

Terbilang : Rp.500.000.-

Mengetahui
Direktur RSUD Kefamenanu, Kefamenanu, 9/9/15
Yang Menerima,

dr.I Wayan Niarta,M.Kes. Marcelinus Tulasi

Nip.19700927 200012 1 005 NIP.19820426 201101
1 009
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara Penerimaan pada RSUD kefamenanu

di- kefamenanu.

Banyaknya uang
: ..............................................................................................................

Yaitu : Untuk
keperluan ...........................................................................
...............

Terbilang : Rp. ..........................

Kefamenanu, .............- ........... - 2016

Mengetahui : Yang Menerima,

Direktur RSUD Kefamenanu,

I Wayan Niarta,M.Kes.
..............................................................
Nip.19700927 200012 1 005
 KWITANSI

Telah terima dari : Bendahara BLUD pada RSUD kefamenanu

di- kefamenanu.

Banyaknya uang : Tiga Belas Juta Rupiah

Yaitu : Untuk keperluan Pelaksanaan kegiatan penyusunan

Rancangan Biaya Anggaran (RBA) Ta. 2017

Terbilang : Rp. 13.000.000,-

Kefamenanu, 6 September 2016

Mengetahui : Yang Menerima,

An. Direktur RSUD Kefamenanu,

Anselmus Sengkoen, S.Si Elisabeth Sanbein

Nip.19800825 200212 1 009 19880608 201101 2 021