LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA JAMPERSAL

Periode : MARET – JULI 2018

Nama PPK : RS Mitra Sehat Situbondo
Kode PPK :-
Kelas PPK :D

NO JENIS JUMLAH LOS TARIF AMHP COST/DAY LAIN-LAIN TOTAL

PENGAJUAN KLAIM JAMPERSAL
1 Rawat Jalan - - - -
2 Rawat Inap 11 31 Rp. 45.848.900 Rp. 45.848.900
3 Ambulance 2 4 Rp. 150.000 Rp. 150.000
TOTAL RP. 45.998.900
GRAND TOTAL Rp. 45.998.900

Situbondo, 14 Agustus 2018

Verifikator independen Direktur RS Mitra Sehat

Milkhatun, S.KM dr. Divi Mardiana

NKP. 1301011
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. Abu Bakar Abdi, Apt.M.SI

Pembina TK. I
NIP. 19650525 199403 1 009
Rekapitulasi Klaim Jampersal
Periode : Maret - Juli 2018
Nama PPK : RS Mitra Sehat
Kode PPK :-
Kelas PPK :D

No Nama No. RM MRS KRS LOS KODE Tarif INA CBG’S AMHP Ambulance Pembantuan Pembayar Klaim total
an Pasien

1 NY. Fitria Juliatin 032656 26/03/2018 28/03/2018 3 Rp. 1789.200 Rp. 1.789.200 Rp. 1.789.200

2 BY,NY Fitria Juliatin 032683 26/03/2018 29/03/2018 4 Rp. 3.114.700 Rp. 3.114.700 Rp. 3.114.700

3 NY. Soviatun Hasanah 034053 08/05/2018 10/05/2018 3 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400

4 BY.NY Soviatun Hasanah 034060 08/05/2018 09/05/2018 2 Rp. 5.606.500 Rp. 75.000 Rp. 5.606.500 Rp. 5.681.500

5 BY.NY Mistina 034311 15/05/2018 17/05/2018 3 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400

6 BY.NY Mistina 034322 15/05/2018 20/05/2018 6 Rp. 3.114.700 Rp. 3.114.700 Rp. 3.114.700

7 NY. Andriyani 034696 30/05/2018 31/05/2018 2 Rp. 11.215.600 Rp. 75.000 Rp. 11.215.600 Rp. 11.290.600

8 NY. Nur Kamalia 035524 04/07/2018 06/07/2018 3 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400 Rp. 4.422.400

9 BY.NY. Nur Kamalia 035652 04/07/2018 06/07/2018 3 Rp. 3.114.700 RP. 3.114.700 Rp. 3.114.700

10 NY. Musti Antika 036183 23/07/2018 23/07/2018 1 Rp. 1.511.600 Rp. 1.511.600 Rp. 1.511.600

11 BY.NY. Musti Antika 036188 23/07/2018 23/07/2018 1 RP. 3.114.700 Rp. 3.114.700 Rp. 3.114.700

Total Rp. 45.998.900

GRAND TOTAL KLAIM Rp. 45.998.900

Situbondo, 14 Agustus 2018

Verifikator independen Direktur RS. Mitra Sehat

Milkhatun, S.KM Mengetahui Dr. Divi Mardiana

 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Situbondo

Drs. Abu Bakar Abdi, Apt.M.SI

Pembina TK. I
NIP. 19650525 199403 1 009
 KWITANSI GLOBAL
Sudah Terima Dari : Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo

Empat puluh lima juta Sembilan ratus Sembilan puluh delapan

Terbilang
ribu Sembilan ratus rupiah.

Untuk Pembayaran : Dana JAMPERSAL Masyarakat Miskin Pemilik SPM yang dijamin Kabupaten Situbondo
Bagian bulan Maret sampai Juli 2018 untuk RS Mitra Sehat
Jumlah Uang Rp. 45.998.900.00,-

Situbondo, 14 Agustus 2018

Setuju dibayar Lunas dibayar Yang menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Dinas Kesehatan Direktur RS. Mitra Sehat
Kabupaten Situbondo Kabupaten Situbondo Kabupaten Situbondo

Drs. Abu Bakar Abdi, Apt., M.SI Siti Latifa Dr. Divi Mardiana
Pembina TK I NIP. 1984091420100 2003 NKP. 1301011
NIP. 19650525 199403 1 009