KWITANSI

No. Tanda Bukti :

Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Klaimp Rawat Jalan : KB

: Rujukan Ambulan

: ANC

: PNC

………………….,…………….2018….

Jumlah Rp.

dr.YUDIONO SETIAWAN
NIPP.19780401 201101 1 002

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

Terbilang :

Untuk Pembayaran : Promotif dan Preventif

Malang,

Jumlah Rp.
dr.RURI PUJIANTI
NIP.19830523 201101 2 007
0
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I JUNI

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Ierdiana Melinda 0000761060643 Dsn.Bulung RT.26RW.9 Ds.Bayem .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

2 Khusnul Midaningsih 0000684730798 Dsn.Sepudak RT.9RW.4 Ds.Kasembon 04-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

3 Runtik Inayah 0000685258018 Dsn.Bayem RT.3 RW.1 Ds.Bayem .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

4 Aris Setyowati 0001789564983 Dsn.Sumbersuko RT.4 RW.16 Ds.Sukosari .06-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

5 Mujianah 0000685384569 Dsn.Kajang RT.3 RW.14 Ds.Sukosari .25-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

6 Farida 0000694613935 Dsn.Gobet RT.1 RW.2 Ds.Pondokagung .25-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

7 Siti Fatiyaturrohmah 0000685047835 Dsn.Sumbergayam RT.48RW.11 Ds.Bayem .26-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

8 Tianah 0000685132648 Dsn.Banturejo RT.32RW.11 Ds.Bayem .29-06-2018 Lepas IUD Yasmi Rp 100,000

9 Tri Astutik 0000684165712 Dsn.Giling RT.10RW.4 Ds.Bayem .29-06-2018 Pmsngn Implant Yasmi Rp 100,000

10 Roilatus Sakbaniyah 0000685232188 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem .30-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

11 Riki Ernawati 0000684820348 Dsn.Bejirejo RT.21 RW.10 Ds.Kasembon .30-06-2018 Suntik KB Nur Ch Rp 15,000

Penanganan
12 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 Dsn.Gajahrejo RT.28 RW.14 Ds.Kasembon .02-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .02-06-2019 .02-06-2019 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
13 Sutami 000103876648 Dsn.Bejirejo RT.18 RW.9 Ds.Kasembon .07-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RSUD Pare .07-06-2020 .07-06-2020 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
14 Yatun 0000683569269 Dsn.Giling RT.7 RW.3 Ds.Bayem .07-06-2018 Hipertensi Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RSUD Pare .06-06-2021 .07-06-2021 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
15 Paritun 0001865041817 Dsn.Slatri RT.1 RW.1 Ds.Pait .20-06-2018 Tumor Abdomen Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .19-06-2022 .20-06-2022 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
16 Mujiati 0001972547289 Dsn.Baraan RT.17 RW.5 Ds.Pait .20-06-2018 Partus Lama Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RS HVA Pare .20-06-2023 .20-06-2023 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Jumlah Rp 1,319,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,319,000

Penanganan
17 Semiani 0000683494468 Dsn.Giling RT.10 RW.4 Ds.Bayem .21-06-2018 Hiperglikemia Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .21-06-2018 .21-06-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
18 Yeni Ernawati 0000684728267 Dsn.Bocok RT.5 RW.4 Ds.Pondokagung 08-06-2018 Inpartu Rcn MOW Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUD Pare 08-06-2018 08-06-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
19 Nur Riani 0001038759941 Dsn.Mendalan RT.5 RW.4 Ds.Pondokagung 30-06-2018 Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .30-06-2018 .30-06-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 1,847,000

Malang, 7 Juli 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I
 JULI

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Dian Vivien S 0001830638902 Dsn.Rukem RT.13 RW.5 Ds.Bayem .05-07-2018 Lepas IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

2 Sundari 0000684326259 Dsn.Giling RT.7 RW.3 Ds.Bayem .06-07-2018 Lepas IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

3 Evelyn Kartika Dewi 0000684639663 Dsn.Pondok RT.4 RW.6 Ds.Pondokagung .06-07-2018 Pmsngn Implant Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

4 Norma Rosicha 0001972562321 Dsn.Sambirejo RT.2 RW.5 Ds.Pondokagung .06-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

5 Mamik Sri Utami 0001387315934 Dsn.Sanggrahan RT.3RW.11Ds.Kasembon .13-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

6 Ponirah Hendriyanti 0001962907233 Dsn.Besuk RT.5RW.3 Ds.Sukosari .13-07-2018 Pmsngn Implant Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

7 Suswati 0000683416697 Dsn.Bayem RT.1RW.1 Ds.Bayem .13-07-2018 Pmsngn Implant Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

8 Sumarmi 0000684919225 Dsn.Besuk RT.4RW.2 Ds.Sukosari .13-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

9 Sri Nuryanti 0000684933041 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .16-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

10 Binti Syafaah 0001261545682 Dsn.Mangir RT.7RW.7 Ds.Sukosari .17-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

11 Umi Choiriyah 0000683547467 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem .18-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

12 Munah 0000685200071 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .18-07-2018 Pmsngn Implant Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

13 Entin 0001860377152 Dsn.Sumbersuko RT.5 RW.16 Ds.Sukosari .20-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

14 Umi Wariah 0000684899706 Dsn.Pondok RT.9 RW.3 Ds.Pondokagung .20-07-2018 Pmsngn IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

15 Sutari 0000684549325 Dsn.Jabongarut RT.9 RW.4 Ds.Wonoagung .23-07-2018 Pmsngn Implant Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

Jumlah Rp 905,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 905,000

16 Sulik 0000685092903 Dsn.Dodol RT.16 RW.47 Ds.Wonoagung .26-07-2018 Pmsngn Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

17 St.Nur Chanifah 0001293357767 Dsn.Kepuharjo RT.26RW.13 Ds.Kasembon 27-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

18 Yeni Ernawati 0000684728267 Dsn.Bocok RT.5 RW.4 Ds.Pondokagung 27-07-2018 Pmsngn IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

19 Nur Ainin 0000684624104 Dsn.Druju RT.2 RW.7 Ds.Pondokagung 27-07-2018 Pmsngn IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

20 Sri Utami 0000685144833 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem 27-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

21 Sunariyah 0000684562893 Dsn.Temurejo RT.19 RW.8 Ds.Wonoagung 30-07-2018 Lepas IUD Elikah S.Tr.Keb. Rp 100,000

22 Tutut Wijayanti 0000684108922 Dsn.Sukorejo RT.6 RW.8 Ds.Pondokagung 21-07-2018 Suntik KB Elikah S.Tr.Keb. Rp 15,000

Penanganan
23 Djuwari 0000684938889 Dsn.Mangir RT.7 RW.7 Ds.Sukosari CHf Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .02-07-2018 .03-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
24 Markati 0000685347592 Dsn.Kajang RT.3 RW.14 Ds.Sukosari PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .04-07-2018 .04-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
25 Khanifah 0000685193736 Dsn.Kepuharjo RT.26RW.13 Ds.Kasembon Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .05-07-2018 .05-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Deni Hermawan 0000683934851 Dsn.Mangir RT.7 RW.7 Ds.Sukosari ASD Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RS HVA Pare .13-07-2018 .13-07-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Nanik 0000684428005 Dsn.Rukem RT.14 RW.5 Ds.Bayem G111 Inpartu MOW Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUD Pare .24-07-2018 .24-07-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Ponisri 0001916522504 Dsn.Slatri RT.18 RW.2 Ds.Pait Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .28-07-2018 .28-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 2,406,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL DX PENYAKIT JENIS PELAYANAN BIDAN YG ALASAN DI RUJUK DOKTER FASKES TUJUAN TANGGAL MRS TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM DRIVER BESARAN TARIF
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 2,406,000

29 Solekhan 0000684748181 Dsn.Sepudak RT.10 RW.5Ds.Kasembon Dyspepsia-Anemia Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .28-07-2018 .28-07-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan RS Karsa Husada

30 Dwiki 0000110543962 Dsn.KasembonRT.33RW.3 Ds.Kasembon Meningitis Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. Batu .27-07-2018 .27-07-2018 42 KM N8242Dp Sumar Rp 294,000

Jumlah Rp 2,850,000

Malang, 5 Agustus 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I agustus

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Nur Fatukah 0001972534241 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11 Ds.Kasembon .03-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

2 Miftahul Janah 0001038761133 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11 Ds.Bayem .05-08-2018 Suntik KB Nurita Amd.Keb Rp 15,000

3 Wiwik Kristyaningtyas 0000685109902 Dsn.Pondok RT.4 RW.6 Ds.Pondokagung .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

4 Wiwit Sutiyani Yulita 0001540631777 Dsn.Pondok RT.4 RW.6 Ds.Pondokagung .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

5 Sulikah 0000684785463 Dsn.Kasembon RT.14RW.7Ds.Kasembon .10-08-2018 Lepas IUD Nurita Amd.Keb Rp 100,000

6 Rodiyah 0000685188933 Dsn.Rukem RT.16RW.6 Ds.Bayem .10-08-2018 Pencabutan Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

7 Siti Zulaihah 0000685072181 Dsn.Pulosari RT.5RW.10 Ds.Sukosari .10-08-2018 Pmsngn Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

8 Aisyah Oktaviana N 0000685317947 Dsn.Pondok RT.3 RW.6 Ds.Pondokagung .18-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

9 Mahrita 0001193838759 Dsn.Kasebon RT.17 RW.8 Ds.Kasembon .18-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

10 Chomsiati 0001972535354 Dsn.Bejirejo RT.22RW.11 Ds.Kasembon .24-08-2018 Pencabutan Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

11 Iis Widarti 0000684223154 Dsn.Bejirejo RT.20RW.10 Ds.Kasembon .24-08-2018 Pmsngn Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

12 Pariati 0000684112948 Dsn.Rukem RT.14 RW.5 Ds.Bayem .24-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

Bongkar pasang
13 Nurul Aini 0000684151299 Dsn.Banturejo RT.37 RW.12 Ds.Bayem .24-08-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

14 Aris Setyowati 0000684060175 Dsn.Subersuko RT.4 RW.16 Ds.Sukosari .25-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

15 Sinta Farida 0000684887117 Dsn.Pondok RT.1 RW.6 Ds.Pondokagung .07-08-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000
 Jumlah Rp 905,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 905,000

16 Emi wandasari 0000684653793 Dsn.Pondok RT.3 RW.6 Ds. pondokagung .10-08-2018 Pelepasan IUD Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

17 Shirotul Gulami 0000685121861 9Dsn.Bejirejojo RT.19RW.13 Ds.Kasembon 11-08-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

18 Veratia Ivanka 0000684467932 Dsn.Giling RT.11 RW.4 Ds.Bayem 13-03-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

19 Sulfiati 0002243030411 Dsn.Mangir RT.4 RW.5 Ds.Sukosari 27-08-2018 Pmsngn Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

20 Riska 0001286070265 Dsn.Batuampar RT.35 31-08-2018 Pelepadsan IUD Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

Penanganan
21 Marjito 0000683438962 Dsn.Sempu L RT.6 RW.2 Ds.Wonoagung CHf Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .29-07-2018 .01-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Diare Dehidrasi Penanganan

22 Sudartimah 0000110291141 Dsn.Kasembon RT.17 RW.8 Ds.Kasembon Berat Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUD Pare .01-08-2018 .01-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
23 Nur Zaini 0000685765732 Dsn.Pondok RT.4RW.6 Ds.Pondokagung Kolik Abdomen Rujukan Ambulan dr.Eka Nurlina RSUI Madinah .02-08-2018 .03-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
24 Srianah 0000685417375 Dsn.Mangir RT.4 RW.5 Ds.Sukosari Hipertensi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .09-08-2018 .09-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
25 Masroni Ridianto 0002228972106 Dsn.Kasembon RT.6 RW.3 Ds.Kasembon CHF Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RSUD Pare .16-08-2018 .16-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
26 Lilik Rahayu 0000684593515 Dsn.Slatri RT.8 RW.1 Ds.Pait HEG Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .20-08-2018 .20-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
27 Zaenal Abidin 0000684921227 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11Ds.Bayem Hiperglikemia Rujukan Ambulan dr.Yudiono S. RSUI Madinah .20-08-2018 .20-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan
 Penanganan
28 Feri Widiastutik 0001837957364 Perum GKGA Blok BD.11Kedanyang Gresik Partus Lama Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S. RSUD Pare 19-08-2018 19-08-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

29 By Ny.Suprihatin 0002478643119 Dsn.Rukem RT.13 RW.7 Ds.Bayem Asfiksia Berat Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S. RS HVA .01-08-2018 .01-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
30 Ponidi 0000684020013 Dsn.slatri RT.8 RW.2 Ds.Pait PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Eka Nurlina RSUI Madinah 19-08-2018 27-08-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 3,047,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,047,000

Penanganan
31 Susilo 0000684129622 Dsn.Gobed RT.7 RW.2Ds.Pondokagung Pharotitis Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Eka Nurlina RS HVA 19-08-2018 30-08-2018 23 KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Sunarsih 0002026239434 Dsn.Sepukul RT.11 RW.5Ds. Wonoagung 04-08-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

33 Rini Sulistyowat 0000684049825 Dsn.Sepukul RT.12 RW.5Ds. Wonoagung 22-08-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

34 Supiyah Tri Siswati 0000684727942 Dsn.Pait Lor RT.16 RW.4Ds.Pait 23-08-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

35 Mawar Sariningsih 000'2042055325 Dsn.Pelem RT.7 RW.2Ds.Pare 26-08-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

36 Milo Karyawati 0000684730315 Dsn.Bayem Rt12 Rw4 ds.Bayem 20-08-2018 PNC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

37 Milo Karyawati 0000684730315 Dsn.Bayem Rt12 Rw4 ds.Bayem 26-08-2018 PNC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

38 Farida Lu'lu'ul Janah 0000685116551 Dsn.Rekesan RT.2 RW.3 Ds.Pondokagung 23-08-2018 PNC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

Jumlah Rp 3,550,000

Malang, 5 September 2018

Yang Mengajukan
 dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Runtik Inayah 0000685258018 Dsn.Bayem RT.3 RW.1 Ds.Bayem .01-09-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

2 Dewi Yuliani 0000110515285 Dsn.Rukem RT.19 RW.7 Ds.Bayem .07-09-2018 Lepas IUD Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
3 Siti Zaenab 0000684019697 Dsn.Mangir RT.7 RW.7 Ds.Sukosari .07-09-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
4 Sulami 0000685357479 Dsn.Mangir RT.7 RW.7 Ds.Sukosari .07-09-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

5 Jamilah 0001038760187 Dsn.Pondok RT.2 RW.6 Ds. Pondokagung .07-09-2018 Lepas Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
6 Asmaun Nikmah 0002121225669 Dsn.Sepudak RT.9 RW.4 Ds.Kasembon .07-09-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

Bongkar pasang
7 Poniasih 001972539584 Dsn.Tangkil RT.24 RW.6 Ds. Pait .07-09-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
8 Narsih 0000684507396 Dsn.Tangkil RT.25RW.6 Ds. Pait .07-09-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

9 Sukarni'atin 0001972543228 Dsn.Pait Utara RT.13 RW.4 Ds. Pait .07-09-2018 Lepas Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
10 Sumiati 0001972539999 Dsn. Pait Utara RT.16 RW.4 Ds.Pait .07-09-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

11 Sunah 0001972541676 Dsn.pait Utara RT.13RW.4 Ds.Pait .07-09-2018 Lepas Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
12 Misiati 0001038762775 Dsn.Pait Utara RT.15 RW.4 Ds.Pait .07-09-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant
 Bongkar pasang
13 Misiah 0001972538537 Dsn.Pait Utara RT.16 RW.4 Ds.Pait .07-09-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

14 Yuliasih 0001834333097 Dsn.Kasembon RT.12 RW.6 Ds.Kasembon .07-09-2018 Pasang Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Bongkar pasang
15 Septi Wulandari 0000195332387 Dsn.Sambirejo RT.8 RW.3 Ds.Pondokagung .05-09-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Jumlah Rp 1,415,000

Sep-18

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I 2

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,415,000

16 Marlikanah 0000684436386 Dsn.Rukem RT.22 RW.8 Ds. Bayem 21-09-2018 Pelepasan Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

17 Nikmatus Siamah 0000685121861 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem 24-09-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

18 Noorma Rosikha 0001972562321 Dsn.Sambirejo RT.2 RW.5 Ds.Pondokagung 26-09-218 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

19 Emi Magfiroh 0001038761335 Dsn.Rukem RT.20 RW.7 Ds. Bayem 27-09-2018 Pmsngn Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

20 Irawati 0000683438962 Dsn.Bulung RT.28 RW.10 Ds. Bayem 27-09-2018 Pmsngn Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

21 Imroatul 0000684861017 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11 Ds. Bayem 28-09-2018 Lepas IUD Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

Bongkar pasang
22 Ibtiyah 0000684848114 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds. Bayem 28-09-2018 Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000
Implant

23 Sri Wahyuni 0000684242504 Dsn.Sepudak RT.9 RW.4 Ds.Wonoagung 28-09-2018 Lepas Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

24 St.Fatiyaturrohmah 0000685047835 Dsn.Sumbergayam RT48 RW.11 Ds.epung 22-09-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000
 Penanganan
25 Tuminem 0000685193602 Dsn.Kepuh RT.26 RW.13 Ds.Kasembon Anemia Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Nadya RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

26 Mawar Sariningsih 0002042055325 Dsn.Pelem RT.2 RW.3 Pare Impartu Partus Rujukan Ambulan Penanganan dr. Nadya RSUD Pare 13-09-2018 13-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
Prematurus Lanjutan

Penanganan
27 Joko Dwi Raharjo 0002240939417 Dsn.Mendalan RT.4 RW.1 Ds. Pondokagung Dyspnoe Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Afiya RSUD Pare 21-09-2018 9/21/2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

28 Teguh Pambudi 0000684691503 Dsn.SumbersukoRT.4 RW.16Ds.Sukosari Dhf Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S. RSUI Madinah 27-09-2018 27-09-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 Tri Wulandari 0001547455162 Dsn.Bulung RT.28 RW.10 Ds.Bayem Inpartu dg hepatitis Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Nadya RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Jumlah Rp 3,122,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,122,000

Penanganan
30 Rehan Fajar H 0001969726667 Dsn.Sanggrahan RT.3 RW.1 Ds. DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Afiya RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
31 Lilis Wijayanti 0002075316221 Dsn.Bejirejo RT.20 RW.10 Ds. Kasembon Inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUD Pare 10-09-2018 10-09-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Lilik Rahayu 0000684593515 Dsn.Slatri RT.8 RW.1 Ds. Pait 01-09-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

33 Sofia Dwiyanti 0000684386223 Dsn.Bayem RT.4 RW.2 Ds.Bayem 03-09-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

34 Rusdina Nursadrina 0000684786126 Dsn.Kasmbon RT.14 RW.7 Ds.Kasembon 05-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

35 Shofiyatul Zinan 0000719872018 Dsn.Glagah Arum Porong 07-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

36 Endang Sulistyowati 0000684423246 Dsn.Tangkil Rt.23 Rw.6 ds.Pait 10-09-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

37 Yuliatin 0000685398723 Dsn.Mangir RT.5 RW.3 Ds.Sukosari 12-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

38 Dini Fatmawati 0000684917122 Dsn.Pondok RT.1 RW.6 Ds. Pondokagung 12-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

39 Erna Yunima Prasanti 0001038764529 Dsn.Sempu L RT.6 RW.2 Ds. Wonoagung 15-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000
 40 Lilis Wijayanti 0002075316221 Dsn.Bejirejo RT.20 RW.10 Ds.Kasembon 17-09-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

41 Desi Nitasari 0002252716187 Dsn.Druju RT.2 RW.7 Ds. Pondokagung 17-09-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

42 Wahyu Widiawati 0002298632015 Dsn.Giling RT.8 RW.3 Ds.Bayem 19-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

43 Ita Mulyani 0000684314392 Dsn.Giling RT.12 RW.4 Ds.Bayem 22-09-2018 ANC 4 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

44 Triya Magdalena 0000684493211 Dsn.Giling RT.11 RW.4 Ds.Bayem 23-09-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

45 Yusefi Maria K 0001290542859 Dsn.Bayem RT.5 RW.2 Ds.Bayem 25-09-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

46 Krisnawati 0001407295056 Dsn.Kasmbon RT.12 RW.3 Ds.Kasembon 25-09-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

47 Tunika 0001972632338 Dsn.Sanggrahan RT.2 RW.2 Ds.Kasembon 26-09-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,378,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Sep-18

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,378,000

48 Siti Khotimah 0000684351461 Dsn.Banturejo RT.37 RW.12 Ds. Bayem 01-09-2018 ANC 3 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

49 Umi Jamilah 000197251337 Dsn.Kajang RT.1 RW.13 Ds. Sukosari 29-09-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

50 Yusti Kanasa 0000684700841 Dsn.Kajang RT.4 RW.14 Ds. Sukosari 01-09-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

51 Nur Romansyah 0000684575706 Dsn.Bocok RT.9 RW.2 Ds. Pondokagung 10-09-2018 PNC1 Elikah Amd.Keb. Rp 25,000

52 Nur Romansyah 0000684575706 Dsn.Bocok RT.9 RW.2 Ds. Pondokagung 15-09-2018 PNC2 Elikah Amd.Keb. Rp 25,000

53 Siti Khotimah 0000684351461 Dsn.Banturejo RT.37 RW.12 Ds. Bayem 20-09-2018 PNC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 25,000

54 Siti Khotimah 0000684351461 Dsn.Banturejo RT.37 RW.12 Ds. Bayem 25-09-2018 PNC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 25,000

55 Ari Mulyanti 0000684791054 DsnSlatri RT.37 RW.12 Ds. Pait 27-09-2018 PNC1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

56 Milo Karyawati 684730315 Dsn.Giling RT12 RW.4 Ds. Bayem 18-09-2018 PNC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000
 Jumlah Rp 4,678,000

Malang , '05 Oktober 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Sinta Farida 0000684887117 Dsn.Pondok RT.7 RW.3 Ds.Pondokagung .01-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

2 Gebi Riswana 0000684613732 Dsn.Pondok RT.1 RW.6 Ds.Pondokagung .01-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

3 Nunung Hariyani 0000683377468 Dsn.Banturejo RT.36 RW.12 Ds.Bayem .01-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

4 Dewi ayu Farida 0000675794924 Dsn.Banturejo RT.32 RW.11 Ds.Bayem .01-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

5 Munjiatun 0000684281193 Dsn.Sambirejo RT.1 RW.5 Ds. Pondokagung .02-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

6 Supriasih 0001538967396 Dsn.Sanggrahan RT.3 RW.1 Ds.Kasembon .02-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

7 Nur Cholifatul U 0000683668596 Dsn.Rukem RT.20 RW.7 Ds. Bayem .02-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000
 8 Sumarmi 0000684919225 Dsn Besuk RT.4 RW.2 Ds.Sukosari .06-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

9 Sri Nuryanti 0000684933041 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .11-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

10 Yun ikwanti 0001972538144 Dsn. Sempu k RT.3 RW.1 Ds.Wonoagung .12-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

11 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 Dsn.Gajahrejo RT.28 RW.14 Ds.Kasembon .16-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

12 Putri Nawangsari 0002474615878 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem .19-10-2018 Pasang IUD Suharti Amd.Keb Rp 100,000

13 Siti Nur Khanifah 0001293357767 Dsn.Kepuharjo RT.26 RW13 Ds.Kasembon .19-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

14 Ismiati 0000684143921 Dsn.Sepudak RT.8 RW.4 Ds.Kasembon .20-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

15 Ruwati Indahsari 0000684264971 Dsn.Mangir RT.6 RW.6 Ds.Sukosari .16-10-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

Jumlah Rp 310,000

Oktober

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 310,000

16 Khusnul Midaningsih 0000684730798 Dsn.Sepudak RT.9 RW.4 Ds. Bayem .23-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

17 Nur Fatukah 0001972534241 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11Ds.Bayem .26-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

18 Binti Syafaah 0001261545682 Dsn.Mangir RT.7 RW.7 Ds.Sukosari .26-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

19 Saroh Umaidah 0001038766151 Dsn.Sanggrahan RT.1 RW.1 Ds.Kasembon .27-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

20 Sulikah 0000684785463 Dsn.Sanggrahan RT.14 RW.7 Ds.Kasembon .29-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000
 21 Ambarwati 0001424544322 Dsn.Slatri RT.7 RW.2 Ds. Pait .31-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

22 Nur Romansyah 0000684575706 Dsn Rekesan RT.2 RW.3 Ds. Pondokagug .31-10-2018 Suntik KB Suharti A.Md.Keb. Rp 15,000

23 Umi Rosidah 0000684194624 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .24-10-2018 Pasang Implant Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000

24 Imroatus Sholikah 0001838607219 Dsn.Bejirejo RT32 RW.11 Ds.Kasembon .24-10-2018 Bongkar Pasang Suharti A.Md.Keb. Rp 100,000
Implant

Penanganan
25 Nudya Khurrotul M 0001972549732 Dsn.Sambirejo RT.25 RW.5 Ds.Pondokagung DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 03-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

26 Mudjiono 0000684207292 Dsn.Kasembon RT.15 RW.7Ds.Kasembon DHF Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S RSUI Madinah 03-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

27 Sukardi 0000684891268 Dsn.Slatri RT.8 RW.2 Ds. Pait PPOK Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S RSUI Madinah 06-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
28 Sugiyo 0000110292412 Dsn Rekesan RT.1 RW.3 Ds. Pondokagug Astma Bronchiale Rujukan Ambulan dr.Yudiono S RSUI Madinah 11-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 WahyuWidiawati 0002298632051 Dsn.Giling RT.8 RW.3 Ds.Bayem Inpartu dg PL Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS HVA Pare 07-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
30 Doni 0000684183104 Dsn.wungurejo RT.8 RW.3 Ds.Wonoagung Colik Abdomen Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUD Pare 14-10-2019 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
31 Kusno Adi Susilo 0000684123456 Dsn.Mangir RT.6 RW.6 Ds.Sukosari DC Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 05-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 1,821,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 1,821,000

Penanganan
32 Mudjiono 0000684207292 Dsn.Kasembon RT.15 RW.7Ds.Kasembon PPOK Rujukan Ambulan dr.Yudiono S RSUI Madinah 21-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
33 Ananda Bagus Eka 0000684966273 Dsn.Druju RT.3 RW.7 Ds.Pondokagung DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 24-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

34 Indartik 0002475137259 Dsn.Bejirejo RT.22 RW.13 Ds.Kasembon Hiperglikemia Rujukan Ambulan Suharti Amd.Keb. dr.Yudiono S RSUI Madinah 25-10-2018 1 KM N8242Dp Sumar Rp 150,000

35 Purwanti 0000674865573 Dsn.Siman RT.4 RW.3 Ds.Siman Inpartu KPD Rujukan Ambulan Suharti Amd.Keb. dr.Yudiono S RSUD Pare 24-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000

36 Umi Khanifah 0000684133762 DsnSanggrahan RT.14 RW.7 Ds.Kasembon Inpartu Letsu Rujukan Ambulan Suharti Amd.Keb. dr.Yudiono S RS HVA Pare 26-10-2018 23KM N8242Dp Sumar Rp 228,000
 37 Denik Wijayanti 0000684922162 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11 Ds.Bayem 2-10-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

38 Dina Puspasari 0000209964947 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11 Ds.Kasembon 01-10-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

39 Debora Inngrit O 0000685361608 Dsn.Pulosari RT.6 RW.10 Ds.Sukosari 03-10-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

40 Devi Falia Hanifa 0000672969688 Dsn.Kandangan RT.2 RW.25 Ds. Kandangan 03-10-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

41 Indah Kumalasari 0000684326553 Dsn.Giling RT.7 RW.3 Ds.Bayem 03-10-2018 ANC1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

42 Sri Purwaningsih 0001889768981 Dsn.Kepuharjo RT.24 RW.12 Ds.Kasembon 03-10-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

43 Riatun 0001409041056 Dsn.Slatri RT.8 RW.2 Ds. Pait 03-10-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

44 Mei Haryati 0000685418038 Dsn.Mangir RT.4 RW.5 Ds.Sukosari 03-10-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

45 Nur Hayati 0001972546492 Dsn.Baraan RT.20 RW.5 Ds. Pait 03-10-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

46 Puteri Wulandari 0002257927391 Dsn.Sanggrahan RT.4 RW.2 Ds.Kasembon 04-10-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

47 Ponisih 0001972550801 Dsn.Pondok RT.5 RW.6 Ds. Pondokagung 11-10-2018 ANC 1 ElikahAmd.Keb. Rp 50,000

48 Lina Fidianti 0000684335891 DsnRukem RT.18RW.6 Ds.Bayem 13-10-2018 ANC2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

49 Ratgam Hita Muria 0000200906144 Dsn.Giling RT.8 RW.3 Ds.Bayem 16-10-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 3,377,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Oktober

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,377,000

50 Rita Kusuma Dewi 0000684872144 Dsn.Giling RT12 RW.4 Ds. Bayem 25-10-2018 ANC2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

51 Ananda Rovianti 0001972549912 Dsn.Sambirejo RT3 RW.5 Ds. Pondokagung 06-10-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

52 Siti Fatimah 0000684665133 Dsn.Besuk RT3 RW2 Ds. Sukosari 29-10-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000
 53 Anita Endang P 0000684487012 DsnSlatri RT.8 RW.2 Ds. Pait 27-10-2018 ANC1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

54 Dina Nuraini 0000684540461 Dsn.Slatri RT.1 RW.1 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

55 Olifia Novitasari 0000683996275 Dsn.Baraan RT.19 RW.5 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

56 Titin Suryani 0001972547469 Dsn.Baraan RT.18 RW.3 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

57 Rita Selviana 0001826166598 Dsn.Tangkil RT.23 RW.6 Ds. Pait 27-10-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

58 Eni Winarni 0000684723565 Dsn.Sepukul RT.11 RW.5 Dwonoagung 30-10-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

59 Dwi Retno Kumalasari 0000683564714 Dsn.Bayem RT1 RW.1 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

60 Luluk Muriasih 0000683327272 Dsn.Bulung RT27 RW.9 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

61 Jermasari 0001290373569 Dsn.Giling RT.7 RW.3 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 3,977,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I okto

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,977,000

62 Rustiana Hariyani 0001853356836 Dsn.Bulung RT27 RW.9 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

63 Sofrotul Azizah 0000683991538 Dsn.Giling RT.10 RW.4 Ds. Bayem 31-10-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000
 64 Nunut Siti Agustin 0000685764933 Dsn.Gobed RT.6 RW.2 Ds. Pondokagung 26-10-2018 PNC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

Jumlah Rp 4,102,000

Malang , '06 Nopember 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Nopember

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Siti Mujidah 0000684545422 Dsn. Jabongarut RT.9 RW.4 Ds.Wonoagung .02-11-2018 Suntik KB ElikahAmd.Keb Rp 15,000

2 Vera Tia Ivanka 0000684467932 Dsn.Giling RT.11 RW.4 Ds. Bayem .03-11-2018 Suntik KB Nurita Amd.Keb Rp 15,000
 Pemasangan
3 Ita Mulyani 0000684314392 Dsn.Giling RT.12 RW.4 Ds. Bayem .09-11-2018 Implant Elikah Amd.Keb Rp 100,000

4 Ayu Maratus Sholikah 0001972535668 Dsn.Bejirejo RT.21 RW.10 Ds.Kasembon .09-11-2018 Pemasangan Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

5 Imroatul Hidayah 0000684861017 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11 Ds.Bayem .09-11-2018 Suntik KB ElikahAmd.Keb Rp 15,000

6 Mahrita 0001193838759 Dsn.Sanggrahan RT.17 RW.8 Ds.Kasembon .10-11-2018 Suntik KB Nurita Amd.Keb Rp 15,000

7 Pariati 0000684112948 Dsn.Jembatan 3 RT.4 RW.11 Ds.Pejagalan .17-11-2018 Suntik KB ElikahAmd.Keb Rp 15,000

8 Aris Setyowati 0000684060175 Dsn Sumbersuko RT.4 RW.16 Ds.Sukosari .19-11-2018 Suntik KB Nurita Amd.Keb Rp 15,000

9 Ririn Ariani 0000684259569 Dsn.Bayem RT.5 RW.2 Ds.Bayem .23-11-2018 Lepas Implant ElikahAmd.Keb Rp 100,000

10 Purnami 0000684929035 Dsn.Bayem RT.5 RW.2 Ds.Bayem .23-11-2018 Lepas Implant ElikahAmd.Keb Rp 100,000

11 Runtik Inayah 0000685258018 Dsn.Bayem RT.3 RW.1 Ds.Bayem .24-11-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

Pemasangan
12 Tatik Wulandari 0000683546275 Dsn.Pulosari RT.4 RW.9 Ds.Sukosari .03-11-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Pemasangan
13 Fatim Ardaryani 0000685062033 Dsn.Pulosari RT.2 RW.8 Ds.Sukosari .03-11-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Pemasangan
14 Ayu Eka Putri 0002467676496 Dsn.SumbersukoRT.4 RW.16 Ds.Sukosari .12-11-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Jumlah Rp 805,000

Nopember

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 805,000

 Penanganan
15 Lita Puji Lestari 0001737301476 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem Inpartu PL Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS Amelia 02-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

16 Jinem 0000684667337 Dsn Sukorejo RT.1 RW.8 Ds. Pondokagug Inpartu PEB Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S RS HVA Pare 03-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
17 Puji Astutik 0000684912317 Dsn Pondok RT.2 RW.6 Ds. Pondokagug Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 09-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

18 Kasimun 0000675531077 Dsn.Mlancu RT.2 RW.1 Ds.Kandangan DM Komplikasi Rujukan Ambulan Penanganan dr.Lana RSUI Madinah 12-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
19 Mudjiono 0000684207292 Dsn.Sanggrahan RT.15 RW.7 Ds.Kasembon Efusi Pleura Rujukan Ambulan Lanjutan dr,Dwi S RS Karsa Husada 13-11-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 294,000

20 Yesi Ratnasari 0000683945278 Dsn.Kajang RT.2 RW.3 Ds. Sukosari DHF Rujukan Ambulan Penanganan dr.Lana RSUI Madinah 16-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

21 Yuliatin 0000685398729 Dsn.Mangir RT.3 RW.5 Ds.Sukosari Inpartu PL Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S RS Amelia 14-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
22 Supriyadi 0000684241997 Dsn.Wungurejo RT.13 RW.10 Ds.Wonoagung DM Komplikasi Rujukan Ambulan dr. Santi RSUI Madinah 16-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
23 Shofiyatul Zinan 0000719872018 Dsn.Glagaharum RT20 RW.4 Porong inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 18-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Inpartu partus Penanganan

24 Ngatmiati 0000683874224 Dsn.Pondok RT.25 RW.5 Ds.Pondokagung prematurus Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS Amelia 20-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
25 Samsul Amin 0000683555512 Dsn Rukem RT.19 RW.7 Ds.Bayem DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi RSUI Madinah 22-11-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Sunarsih 0000685188101 Dsn.Slatri RT.8 RW.2 Ds. Wonoagung Inpartu letkaki Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS Amelia 25-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Nur Chamidah 0000110474706 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem Anemia leucositosis Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS HVA Pare 26-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Mat Jais 0000683622268 Dsn.Rukem RT.3 RW.1 Ds.Bayem Stroke Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RS HVA Pare 26-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
29 Mujiasih 0001082829554 Dsn.Bonjagung RT.10 RW.3 Ds.Pait DM Komplikasi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Santi RS Karsa Husada 27-11-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 294,000

Penanganan
30 Nurul Hidayah 0000685302748 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem Scizophrenia Rujukan Ambulan dr.Yudiono S RSJ Lawang 30-11-2018 75 N8242Dp Sumar Rp 564,000
Lanjutan

Jumlah Rp 4,453,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Nopember

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,453,000

 Penanganan
31 Yosef Yulius Setiawan 0002240940767 Dsn.Krajan RT.2 RW.2 Ds.Kasembon PPOK Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Santi RSUD Pare 30-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

32 Sutrisno 0000684885227 Dsn.Sumbersuko RT.3 RW.7 Ds.Psukosari Dyspnoe Rujukan Ambulan Penanganan dr.Lana RSUD Pare 10-11-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

33 Ayu Karomatul I 0000684759688 Dsn.Bejirejo RT.21 RW.10 Ds.Kasembon 02-11-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

34 Sulasianah 0001828913872 Dsn.Wonorejo RT.15 RW.6 Ds.Wonoagung 05-11-2018 ANC 1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

35 Teti Aristowulan 0000683623517 Dsn.Bayem RT.2 RW.1 Ds.Bayem 05-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

36 Putri Wulandari 0002257927391 Dsn.SanggrahanRT.4 RW.2 Ds.Kasembon 06-11-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

37 Faridhotul Faiza 0000684195074 Dsn.Banturejo RT.33 RW.11 Ds.Bayem 08-11-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

38 Muhafadhotul Munaw 0002502182564 Dsn.Sanggrahan RT.3 RW.1 Ds.Kasembon 09-11-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

39 Hera Bunga N 0002071215347 Dsn.Dodol RT.18 RW.8 Ds.Wonoagung 13=11-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

40 Nur Janah 0000684924287 Dsn.Bocok RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

41 Sofiatun 0000684708265 Dsn.Rekesan RT.1 RW.3 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

42 Emi Wandansari 0000684653793 Dsn.Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

43 Yohana Ratnayani 0000684139026 Dsn.Bocok RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

44 Nining Hariati 0000684130397 Dsn.Bocok RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

45 Sriningsih 0002161490051 Dsn.Bocok RT.1 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

46 Rusmini 0000684092463 Dsn.Sambirejo RT.3 RW.5 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

47 Dianis 0000684675538 Dsn.Gobed RT.4 RW.2 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 5,659,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

Nopember
 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 5,659,000

48 Ribut 0000683470258 Dsn.Bocok RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 1 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

49 Ngatmiati 0000683874224 Dsn.Bocok RT.2 RW.4 Ds. Pondokagung 13-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

50 Nurul Hidayah 0000683514707 Dsn.Rukem RT.15 RW.5 Ds. Bayem 15-11-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

51 Siti Nurilah 0000684962188 Dsn.Sukorejo RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 17-11-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 5,859,000

Malang , '06 Nopember 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

Rev nop
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I 18
 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Nurul Hidayah 0000685302748 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem Scizophrenia Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono S RSJ Lawang 30-11-2018 75 N8242Dp Sumar Rp 564,000
Lanjutan

Jumlah Rp 564,000

Malang , '20 Desember 2018

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I des

 TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

1 Fatimah Uswatun K 0001018979684 Dsn. Tangkil RT.23 RW.6 Ds.Pait .03-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

2 Ririn Kurniawati 0000684097593 Dsn Sumbersuko RT.1 RW.15 Ds.Sukosari .04-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

3 Roilatus Sa'baniyah 0000685232188 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem .10-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

4 Wiyani 0001801283444 Dsn Pondok RT.2 RW.6 Ds. Pondokagug .07-12-2018 Pelepasan Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Pemasangan
5 Nikmatus Siyamah 0000685322829 Dsn.Banturejo RT.34 RW.12 Ds.Bayem .07-12-2018 Suharti Amd.Keb Rp 100,000
Implant

Pemasangan
6 Ernawati 0000685094128 Dsn Pondok RT.1 RW.4 Ds. Pondokagug .07-12-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

7 Mujianah 0000685384569 Dsn.Kajang RT.3 RW.14 Ds. Sukosari .10-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

8 Riki Ernawati 0000684820348 Dsn.Bejirejo RT.21 RW.10 Ds.Kasembon .10-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

9 Ragil Tia Rahayu 0000685140546 Dsn Pondok RT.4 RW.6 Ds. Pondokagung .12-12-2018 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

Pemasangan
10 Novianti 0001972530674 Dsn.Kajang RT.4 RW.14 Ds. Sukosari .13-12-2018 Implant NuritaAmd.Keb Rp 100,000

11 Sutin 0000684695351 Dsn Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung .13-12-2018 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

12 Nenti Indriayani 0001972530821 Dsn.Kajang RT.4 RW.14 Ds. Sukosari .13-12-2018 Pelepasan Implant NuritaAmd.Keb Rp 100,000

13 Nur Chamidah 0000110474706 Dsn.Bayem RT.1 RW.1 Ds.Bayem .14-12-2018 Pemasangan IUD NuritaAmd.Keb Rp 100,000

14 St.Fatiyatur Rohmah 0000685047835 Dsn.SumbergayamRT.4 RW.11 Ds.Kepung .17-12-2018 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

15 Sri Wayuni 0000684242504 Dsn.Sepudak RT.9 RW.4 Ds.Kasembon .17-12-2018 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

16 Dewi Ayu F 0000675794924 Dsn.Banturejo RT.32 RW.11 Ds.Bayem .26-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

17 Supriasih 0001538967396 Dsn.Sanggrahan RT.3 RW.1 Ds.Kasembon .27-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

18 Denik Ratnasari 000197254906 Dsn Sambirejo RT.1 RW.5 Ds. Pondokagung .28-12-2018 Pemasangan IUD Elikah Amd.Keb Rp 100,000

Jumlah Rp 865,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 865,000

19 Masroin Naidah 0000685208902 Dsn.Bejirejo RT.19 RW.9 Ds.Kasembon .28-12-2018 Pelepasan Implant Elikah Amd.Keb Rp 100,000

20 Masitah 0000684336385 Dsn.Rukem RT.14 RW.5 Ds.Bayem .28-12-2018 Pemasangan Elikah Amd.Keb Rp 100,000
Implant

21 Sumarmi 0000684919225 Dsn.Besuk RT.4 RW.2 Ds. Sukosari .28-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

22 Sri Nuryanti 0000684933041 Dsn.Bulung RT.25 RW.9 Ds.Bayem .28-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

23 Alfiah 0001389381614 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .28-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

24 Nur Kholifatul 0000683668596 Dsn.Rukem RT.17 RW.6 Ds.Bayem .31-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

Penanganan
25 Sriningsih 0002161490051 Dsn.Bocok RT.1 RW.4 Ds. Pondokagung Inpartu KPD Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Dwi S RSUI Madinah 03-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
26 Sumadi 0000684774729 Dsn Celep RT.2 RW.3 Ds.Mlancu Kec.Kandangan DHF dg Komplikasi Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Dwi S RS HVA Pare 04-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
27 Rusmiati 0001972545366 Dsn Bonjagung RT.10 RW.3 Ds. Pait Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Lana RSUI Madinah 06-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
28 Ayu Karomatul 0000684759688 Dsn.Bejirejo RT.21 RW.10 Ds.Kasembon HEG dg Anemia Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Lana RSUI Madinah 10-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
29 Ahmad Shabri Prasodjo 0000 Dsn. Pondok RT.15 RW.7 Ds.Pondokagung Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RS HVA Pare 12-12-2018 34 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
30 Fionna Khanza D 0000 Dsn.Rukem RT.20 RW.7 Ds.Bayem Thrombocitopeni Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUD Pare 14-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
31 Siti Nurilah 0000684962188 Dsn.Sukorejo RT.1 RW.8 Ds.Pondokagung Inpartu KPD Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 14-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
32 M.Habibulloh Ma'sum 0001972541441 Dsn.Slatri RT.3 RW.1 Ds. Pait Thrombocitopeni Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 17-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
33 Omega Febrina Valen 0000197269762 Dsn.Rekesan RT.2 RW.3 Ds.Pondokagung Thrombocitopeni Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 17-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
34 Hadrian 0001276754207 Asr.Brigif 21 Komodo 1/1 Naunu ,Fatuleu,Kupang DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi SR HVA Pare 20-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
35 Astutik 0000685188101 Dsn.Pondok RT.6 RW.6 Ds. Pondokagung DHF Rujukan Ambulan dr. Santi SR HVA Pare 20-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Jumlah Rp 3,165,000
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL DX PENYAKIT JENIS PELAYANAN BIDAN YG ALASAN DI RUJUK DOKTER FASKES TUJUAN TANGGAL MRS TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM DRIVER BESARAN TARIF
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 3,165,000

Penanganan
36 Sri W 0000684910901 Dsn.Bayem RT.5 RW.2 Ds.Bayem G2 PEB Rujukan Ambulan dr.Yudiono RSUD Pare 21-12-2018 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

37 Khusnul Khotimah 0000685122535 Dsn.Sambirejo RT.1 RW.5 Ds.Pondokagung DHF Rujukan Ambulan Penanganan dr.Santi RSUI Madinah 24-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

38 Samsul Anam 0001409041067 Dsn.Slatri RT.8 RW.2 Ds. Pait DHF Rujukan Ambulan Penanganan dr.Yudiono RSUI Madinah 24-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

39 Joni Handoko 0000675786958 Dsn.Swaru RT.2 RW.5 Ds.Damarwulan Thypoid dg Rujukan Ambulan Penanganan dr.Dwi S RSUI Madinah 28-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
komplikasi Lanjutan

Penanganan
40 Suharji 0000685249727 Dsn.Giling RT.10 RW.4 Ds.Bayem DHF Rujukan Ambulan dr.Dwi S RSUI Madinah 29-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

41 Deny Rahmad Adi Prastyo 0001540262676 Dsn. Pondok RT.6 RW.6 Ds.Pondokagung DHF Rujukan Ambulan Penanganan dr.Dwi S RSUI Madinah 29-12-2018 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

42 Lutfi Kholisatun Nisa 0002093548026 jl.Kenongo Ringinrejo RT.5 RW.2 Ds.Turen 05-12-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000
Kec.Gurah

43 Endang Sulistyowati 0000684423246 Dsn.Tangkil RT.23 RW.6 Ds.Pait 10-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

44 Sulasianah 0001828913872 Dsn.Wonorejo RT.15 RW.6 Ds.Wonoagung 10-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

45 Emi Sumiati 0000684145203 Dsn.Pulosari RT.4 RW.9 Ds.Sukosari 11-12-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

46 Ponisih 0001972550801 Dsn. Pondok RT.5 RW.3 Ds.Pondokagung 11-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

47 Agniayanda Septia W 0000684169244 Dsn.Tempuran RT.21 RW.9 Ds.Wonoagung 11-12-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

48 Dina Puspasari 0000209964947 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11 Ds.Kasembon 12-12-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

49 Nining Hariati 0000684130397 Dsn.Bocok RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

50 Reni Setiana 0000684695709 Dsn.Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

51 Nurul Hidayah 00006843514707 Dsn Rukem RT.15 RW.5 Ds.Bayem 13-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

52 Winarti 0000685155363 Dsn.Tempuran RT.19 RW.8 Ds.Wonoagung 13-12-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

53 Nurjanah 0000684924287 Dsn.Bocok RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 18-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

54 Teti Aristowulan 0000683623517 Dsn.Bayem RT.2 RW.1 Ds.Bayem 18-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000
 55 Yulia Mufida 0000676190103 Dsn.Juwah RT.5 RW.1 Ds.Siman Kec.Kepung 20-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

56 Rini Sulistyowati 0000684049825 Dsn.Sepukul RT.12 RW.5 Ds.Wonoagung 27-12-2018 ANC 3 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,893,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,893,000

57 Kusnia Wulandari 0002618169243 Dsn.Sukorejo RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 27-12-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

58 Ibtisaroh 0001038761752 Dsn.Giling RT.8 RW.3 Ds. Bayem 20-12-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

59 Aritasari 0000684561914 Dsn.Pait Utara RT.16 RW.4 Ds. Pait 27-12-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

60 Likah Mistiani 0000684625814 Dsn.Rekesan RT.3 RW.3 Ds. Pondokagung 31-12-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

61 Jamiatul Rohmatin 0000684812261 Dsn. Slatri RT.7 RW.2 Ds. Pait 31-12-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

62 Iumi Nasiyatin 0002369636447 Dsn. Gajah RT.30 RW.15 Ds. Kasembon 26-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

63 Umi Jamilah 0001972531337 Dsn. Kajang RT.30 RW.15 Ds.Sukosari 24-12-2018 PNC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

Jumlah Rp 5,218,000

Malang , '02 Januari 2019

Yang Mengajukan
 dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon

Faskes TK I

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I Jan-19

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

1 Entin 0001860377152 Dsn Sumbersuko RT.5 RW.16 Ds.Sukosari .02-01-2019 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

2 Nunung Hariyani 0000683377468 Dsn.Banturejo RT.35 RW.12 Ds.Bayem .03-01-2019 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

3 Munjiatun 0000684281193 Dsn Sambirejo RT.1 RW.5 Ds. Pondokagug .03-01-2019 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

4 Yun Ikhwanti 0001972530144 Dsn Sempu k RT.3 RW.1 Ds. Wonoagung .04-01-2019 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

Bongkar Pasang
5 Ismiasih 0000684126033 Dsn.Giling RT.11 RW.4 Ds.Bayem .04-01-2019 Implant NuritaAmd.Keb Rp 100,000

6 Putri Ayu Wulansari 0000684162786 Dsn Gajahrejo RT.3 RW.15 Ds. Kasembon .09-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

7 Ruwati Indahsari 0000684264971 Dsn.Mangir RT.6 RW.6 Ds. Sukosari .08-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

8 Sugiati 0000683517824 Dsn Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung .11-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

9 Ismati 0000684143921 Dsn Sepudak RT.8 RW.4 Ds. Kasembon .12-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

10 Siti Nurkhanifah 0001293357767 Dsn Kepuharjo RT.8 RW.4 Ds. Kasembon .13-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

11 Khusnul Mida 0000684730798 Dsn Sepudak RT9 RW.4 Ds. Pondokagung .16-01-2019 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

12 Nur Fatukah 0001972534241 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11 Ds. Kasembon .18-12-2018 Suntik KB NuritaAmd.Keb Rp 15,000

13 Saroh Umaidah 0001038766151 Dsn.Sanggrahan RT.1 RW.1 Ds. Kasembon .19-12-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

14 Sulikah 000064785463 Dsn.Kasembon RT.1 RW.7 Ds. Kasembon .21-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

15 Ambarwati 0001424544322 Dsn.Slatri RT.7 RW.2 Ds.Pait .21-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000
 16 Siti Mujidah 0000684545422 Dsn.Jabongarut RT.9 RW.4 Ds.Wonoagung .21-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

17 Latifatul M 0001854665853 Dsn.Gajahrejo RT.30 RW.15 Ds.Kasembon .21-12-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

Pemasangan
18 Wiwik Sugiarti 0000683133928 DsnWonorejo RT.14 RW.6 Ds. Wonoagung .22-12-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

Jumlah Rp 440,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 440,000

19 Nur Romansyah 0000684575706 Dsn.Bocok RT.9 RW.2 Ds.Pondokagung .23-01-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

20 Jumiatin 0000675362597 Dsn.Sukorejo RT.2 RW.8 Ds.Pondokagung .24-01-2018 Suntik KB Suharti Amd.Keb Rp 15,000

Bonkgar Pasang
21 Rofikatin 0000684074698 Dsn.Gajahrejo RT.30 RW.15 Ds. Kasembon .25-01-2018 Implant Suharti Amd.Keb Rp 100,000

22 Mariati 0000675295143 Dsn.Banturejo RT.31 RW.11 Ds.Bayem .25-01-2018 Pasang Implant Elikah Amd.Keb Rp 100,000

23 Khusnul Mualimah 0000684881021 Dsn.Bayem RT.6 RW.5 Ds.Bayem .25-01-2018 Pasang Implant Elikah Amd.Keb Rp 100,000

24 Vera Tia Ivanka 0000684467932 Dsn.Giling RT.11 RW.4 Ds.Bayem .26-01-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000

Shirotul Gulami
25 0000685121861 Dsn.Bejirejo RT.19 RW.9 Ds. Kasembon .26-01-2018 Suntik KB Elikah Amd.Keb Rp 15,000
Mahmudah

Penanganan
26 Ahmad Yunus 0000684717129 Dsn. Pondok RT.4 RW.6 Ds.Pondokagung Grade 2 Rujukan Ambulan dr.Yudiono S RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
27 Sri Wahyu Widiasih 0000110551419 Dsn Sanggrahan RT.33 RW.3 Ds.Kasembon Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUD Pare 05-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
28 Sutrisno 0001900232447 Dsn.Bonjagung RT.10 RW.3 Ds.pait Grade 2 Rujukan Ambulan dr.Santi PS RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan

Penanganan
29 Sugeng Riyadi 0000685079919 Dsn.Slatri RT.3 RW.1 Dspait DM Rujukan Ambulan Lanjutan dr.Yudiono S RSUI Madinah 09-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan RSnivI
30 Husein Farhan Aulady 0001972534667 Dsn.Bejirejo RT.18 RW.9 Ds.Bkasembon Grade 2 Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. Muhammadiyah 10-01-2019 61 N8242Dp Sumar Rp 456,000
Lanjutan Malang
Astma Aksaserbasi Penanganan
31 Kusnadi 0000110841917 Dsn.Mangir RT.3RW.5 Ds.Sukosari Akut Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 10-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
32 Shelvy Rismawati 0000684230433 Dsn.Mangir RT.1 RW.4 Ds.Sukosari Grade 2 Rujukan Ambulan dr. Santi P.S. RSUI Madinah 15-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000
Lanjutan
 Penanganan
33 Rafael Alzidan 0002455531301 Dsn.Rukemn RT.13 RW.5 Ds.Bayem Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Lana RSUI Madinah 14-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

34 Satrimo 0000195940552 Dsn..Bejirejo rt.22rw.11 Ds. Kasembon Grade 2,GEA Rujukan Ambulan Penanganan dr. Dwi S RSUD Pare 16-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000
Lanjutan

Penanganan
35 Ernawati 0000684402063 Dsn.Banturejo RT.31 RW.11 Ds.Bayem Grade 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUI Madinah 04-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Jumlah Rp 2,762,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP DX PENYAKIT ALASAN DI RUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS DRIVER
PELAYANAN KB MELAYANI PERUJUK RUJUK KM BULAN PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 2,762,000

Penanganan
36 Cicik 0001038764068 Dsn.Toyomerto RT.8 RW.3 Ds.Wonoagung CA Cervix Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUD Pare 19-01-2019 23 N8242Dp Sumar Rp 228,000

Penanganan
37 Surya Titik Anggaraini 0000684568034 Dsn.Mendalan RT.1 RW.1 Ds.Pondokagung DHF Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Santi PS RSUI Madinah 23-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

Penanganan
38 Sariati 0001038767073 Dsn.Mangir RT.3RW.5 Ds.Sukosari Serosis Hepatis Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUD Jombang 24-01-2019 31 N8242Dp Sumar Rp 276,000

Penanganan
39 Dara Ambarini Fitria 0000685211815 Dsn.Mangir RT.1 RW.4 Ds.Sukosari DHF Grd 2 Rujukan Ambulan Lanjutan dr. Dwi S RSUI Madinah 18-01-2019 1 N8242Dp Sumar Rp 150,000

40

41

jl.Kenongo Ringinrejo RT.5 RW.2 Ds.Turen

42 Mei Haryanti 0002093548026 05-12-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000
Kec.Gurah

43 Sri Sukemti 0000684423246 Dsn.Tangkil RT.23 RW.6 Ds.Pait 10-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

44 St.Nur Padhilah 0001828913872 Dsn.Wonorejo RT.15 RW.6 Ds.Wonoagung 10-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

45 Sri Purwaningsih 0000684145203 Dsn.Pulosari RT.4 RW.9 Ds.Sukosari 11-12-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

46 Lina Fidiyanti 0001972550801 Dsn. Pondok RT.5 RW.3 Ds.Pondokagung 11-12-2018 ANC 2 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

47 Oktavia Maria Margareta 0000684169244 Dsn.Tempuran RT.21 RW.9 Ds.Wonoagung 11-12-2018 ANC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

48 Yuli Pratiwi 0000209964947 Dsn.Bejirejo RT.23 RW.11 Ds.Kasembon 12-12-2018 ANC 3 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000

49 Putri Asih K 0000684130397 Dsn.Bocok RT.3 RW.4 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 4 Suharti Amd.Keb. Rp 50,000
 50 Eva Marlina 0000684695709 Dsn.Pondok RT.3 RW.6 Ds. Pondokagung 13-12-2018 ANC 2 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

51 Tunika 00006843514707 Dsn Rukem RT.15 RW.5 Ds.Bayem 13-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

52 Siti Zulaikah 0000685155363 Dsn.Tempuran RT.19 RW.8 Ds.Wonoagung 13-12-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

53 Rini Sulistyowati 0000684924287 Dsn.Bocok RT.5 RW.4 Ds. Pondokagung 18-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

54 Teti Aristowulan 0000683623517 Dsn.Bayem RT.2 RW.1 Ds.Bayem 18-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

55 Yulia Mufida 0000676190103 Dsn.Juwah RT.5 RW.1 Ds.Siman Kec.Kepung 20-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

56 Rini Sulistyowati 0000684049825 Dsn.Sepukul RT.12 RW.5 Ds.Wonoagung 27-12-2018 ANC 3 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

Jumlah Rp 4,316,000

REKAP PENGAJUAN KLAIM RAJAL DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YG DOKTER TANGGAL DI JUMLAH NO.POL.AM BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP PELAYANAN DX PENYAKIT KB MELAYANI ALASAN DI RUJUK PERUJUK FASKES TUJUAN TANGGAL MRS RUJUK KM BULAN DRIVER PAKET

Jumlah di pindahkan Rp 4,316,000

57 Kusnia Wulandari 0002618169243 Dsn.Sukorejo RT.1 RW.8 Ds. Pondokagung 27-12-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

58 Ibtisaroh 0001038761752 Dsn.Giling RT.8 RW.3 Ds. Bayem 20-12-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

59 Aritasari 0000684561914 Dsn.Pait Utara RT.16 RW.4 Ds. Pait 27-12-2018 ANC 1 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

60 Likah Mistiani 0000684625814 Dsn.Rekesan RT.3 RW.3 Ds. Pondokagung 31-12-2018 ANC 2 Nurita Amd.Keb. Rp 50,000

61 Jamiatul Rohmatin 0000684812261 Dsn. Slatri RT.7 RW.2 Ds. Pait 31-12-2018 ANC 3 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

62 Iumi Nasiyatin 0002369636447 Dsn. Gajah RT.30 RW.15 Ds. Kasembon 26-12-2018 ANC 4 Elikah Amd.Keb. Rp 50,000

63 Umi Jamilah 0001972531337 Dsn. Kajang RT.30 RW.15 Ds.Sukosari 24-12-2018 PNC 1 Suharti Amd.Keb. Rp 25,000

Jumlah Rp 4,641,000
 Malang , '02 Januari 2019

Yang Mengajukan

dr.Yudiono Setiawan

Puskesmas .Kasembon
 PUSKESMAS KASEMBON
BUKTI PELAYANAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Petugas yang merawat

(………….…………...) (………………….)

PUSKESMAS KASEMBON
BUKTI PELAYANAN GDP

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Tindakan :……………………….…………………………..
Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Petugas yang merawat

(………….…………...) (………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2018
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Malang, …………..2018
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
47 31-08-2021 MEIRINA (0000684351562) Rp. 25.000,-

46 30-08-2021 POINGKAN NIA PRAMITA (0000683388617) Rp. 50.000,-

45 30-08-2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 25.000,-

44 30-08-2021 UMI DUROTUL YATIMAH (0002160462655) Rp. 50.000,-

43 29-08-2021 ANITA FITRI NURJANAH (0000684680038) Rp. 25.000,-

42 27-08-2021 LISA YULIA NAFIRIN (0002257933241) Rp. 50.000,-

41 26-08-2021 PUTRI ANJAR SARI (0000684685809) Rp. 50.000,-

40 26-08-2021 LAILI MUALIFAH (0001325279619) Rp. 50.000,-

39 26-08-2021 SITI MUSLIMAH (0002934403896) Rp. 50.000,-

38 25-08-2021 DEWI PURNAMASARI (0000675133143) Rp. 50.000,-

37 25-08-2021 RISKIANA (0000675532225) Rp. 50.000,-

36 25-08-2021 NUR ALFI SYAHRI (0000684017144) Rp. 50.000,-

35 25-08-2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 25.000,-

34 25-08-2021 DANEKHA INDRIYANI (0000684737559) Rp. 50.000,-

33 25-08-2021 SITI KHOTIMAH (0000733822942) Rp. 50.000,-

32 24-08-2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 25.000,-

31 24-08-2021 AYUNI ANTI WIJAYANTI (0000685297157) Rp. 50.000,-

30 24-08-2021 WIDYA ALFIUNITA (0000685320737) Rp. 50.000,-

29 24-08-2021 UMI MUTOMIMAH (0001541314361) Rp. 50.000,-

28 24-08-2021 SIAM NANIK SUNDARI (0002803706032) Rp. 50.000,-

27 23-08-2021 RISKIANA (0000675532225) Rp. 50.000,-

26 22-08-2021 MEIRINA (0000684351562) Rp. 50.000,-

25 22-08-2021 ULFATUN KHASANAH (0001703968751) Rp. 50.000,-

24 22-08-2021 ULFA NUR FITRIA (0002415170068) Rp. 50.000,-

23 20-08-2021 KUSTIFA AYU NURCAHYATI (0000684075262) Rp. 50.000,-

22 20-08-2021 DESI WULAN SARI (0000889605483) Rp. 50.000,-

21 20-08-2021 YUSEVA SILSILIA DEVITA PUTRI (0002803819252) Rp. 50.000,-

20 19-08-2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 25.000,-

19 16-08-2021 ARUM FITRIANA (0002842906353) Rp. 50.000,-

18 15-08-2021 PEBRIANA LEGIAWATI (0000677480387) Rp. 50.000,-

17 14-08-2021 TRISDIQIYANTI (0000675462947) Rp. 50.000,-

16 14-08-2021 ANITA SHOFIA DURIN MAKNUN (0000684836864) Rp. 50.000,-

15 13-08-2021 NUR ANDINI DWI JAYANTI (0001038767499) Rp. 50.000,-

14 13-08-2021 LUKI ERNI MUSTIKA (0001298811172) Rp. 50.000,-

13 13-08-2021 VETI SULIS TIA NINGRUM (0001972534138) Rp. 50.000,-

12 13-08-2021 FINA OTAVIA APRILIA (0001972544051) Rp. 50.000,-

11 12/8/2021 TIANSI ANJARWATI (0000675106446) Rp. 50.000,-

10 11/8/2021 ELA LISTIANA (0001839796852) Rp. 50.000,-

9 10/8/2021 NETI RUNIYAH (0000684279336) Rp. 50.000,-

8 10/8/2021 LI'AMAH (0000684368572) Rp. 50.000,-

7 10/8/2021 ANITA FITRI NURJANAH (0000684680038) Rp. 50.000,-

6 10/8/2021 RINA YULIANATA (0000733814807) Rp. 50.000,-

5 10/8/2021 YUYUN CANDRAWATI (0001536182717) Rp. 50.000,-

4 5/8/2021 SUGIARTI (0000684558472) Rp. 50.000,-

3 2/8/2021 NGATINI (0000683550178) Rp. 25.000,-

2 2/8/2021 JENI ARDILA (0000684262449) Rp. 50.000,-

1 2/8/2021 ULFATUL MUALIFAH (0000684855066) Rp. 50.000,-

 1 5/8/2021 684558472 SUGIARTI Rp. 50.000,-
2 2/8/2021 683550178 NGATINI Rp. 25.000,-
3 2/8/2021 684855066 ULFATUL MUALIFAH Rp. 50.000,-
4 10/8/2021 733814807 RINA YULIANATA Rp. 50.000,-
5 10/8/2021 684368572 LI'AMAH Rp. 50.000,-
6 10/8/2021 1536182717 YUYUN CANDRAWATI Rp. 50.000,-
7 11/8/2021 1839796852 ELA LISTIANA Rp. 50.000,-
8 13-08-2021 1038767499 NUR ANDINI DWI JAYANTI Rp. 50.000,-
9 13-08-2021 1972544051 FINA OTAVIA APRILIA Rp. 50.000,-
10 13-08-2021 1972534138 VETI SULIS TIA NINGRUM Rp. 50.000,-
11 13-08-2021 1298811172 LUKI ERNI MUSTIKA Rp. 50.000,-
12 14-08-2021 684836864 ANITA SHOFIA DURIN MAKNUN Rp. 50.000,-
13 14-08-2021 675462947 TRISDIQIYANTI Rp. 50.000,-
14 15-08-2021 677480387 PEBRIANA LEGIAWATI Rp. 50.000,-
15 16-08-2021 2842906353 ARUM FITRIANA Rp. 50.000,-
16 10/8/2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 50.000,-
17 19-08-2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 25.000,-
18 20-08-2021 684075262 KUSTIFA AYU NURCAHYATI Rp. 50.000,-
19 20-08-2021 2803819252 YUSEVA SILSILIA DEVITA PUTRI Rp. 50.000,-
20 22-08-2021 2415170068 ULFA NUR FITRIA Rp. 50.000,-
21 20-08-2021 889605483 DESI WULAN SARI Rp. 50.000,-
22 22-08-2021 1703968751 ULFATUN KHASANAH Rp. 50.000,-
23 24-08-2021 685297157 AYUNI ANTI WIJAYANTI Rp. 50.000,-
24 23-08-2021 675532225 RISKIANA Rp. 50.000,-
25 24-08-2021 685320737 WIDYA ALFIUNITA Rp. 50.000,-
26 25-08-2021 684737559 DANEKHA INDRIYANI Rp. 50.000,-
27 25-08-2021 675133143 DEWI PURNAMASARI Rp. 50.000,-
28 25-08-2021 684017144 NUR ALFI SYAHRI Rp. 50.000,-
29 24-08-2021 2803706032 SIAM NANIK SUNDARI Rp. 50.000,-
30 12/8/2021 675106446 TIANSI ANJARWATI Rp. 50.000,-
31 2/8/2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 50.000,-
32 25-08-2021 675532225 RISKIANA Rp. 50.000,-
33 24-08-2021 684279336 NETI RUNIYAH Rp. 25.000,-
34 26-08-2021 684685809 PUTRI ANJAR SARI Rp. 50.000,-
35 26-08-2021 2934403896 SITI MUSLIMAH Rp. 50.000,-
36 27-08-2021 2257933241 LISA YULIA NAFIRIN Rp. 50.000,-
37 25-08-2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 25.000,-
38 26-08-2021 1325279619 LAILI MUALIFAH Rp. 50.000,-
39 10/8/2021 684680038 ANITA FITRI NURJANAH Rp. 50.000,-
40 29-08-2021 684680038 ANITA FITRI NURJANAH Rp. 25.000,-
41 30-08-2021 2160462655 UMI DUROTUL YATIMAH Rp. 50.000,-
42 30-08-2021 683388617 POINGKAN NIA PRAMITA Rp. 50.000,-
43 22-08-2021 684351562 MEIRINA Rp. 50.000,-
44 30-08-2021 684262449 JENI ARDILA Rp. 25.000,-
45 31-08-2021 684351562 MEIRINA Rp. 25.000,-
46 25-08-2021 733822942 SITI KHOTIMAH Rp. 50.000,-
47 24-08-2021 1541314361 UMI MUTOMIMAH Rp. 50.000,-
48 6/8/2021 684845458 WIJI UTAMI Rp. 50.000,-