PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRANDU
Jl.Raya Ngrandu No 18 Tlp. ( 0352 ) 752 154 Kode Pos 63451
Email.puskesmasngrandu@gmail.com
KAUMAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 934/ /405.09.22/2022

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : Ratnaningtyas, Amd.Kep

NIP : 19840821 201902 2 001

Pangkat/ Golongan : Penata / IIIC

Jabatan : Perawat

UNTUK : Pertemuan pemberian informasi dan penanganan pengaduan (PIPP) FKTP

wilayah KC Madiun

TEMPAT TUJUAN : Graha Mangga Jl. Mangga No. 5 RW7, Kejuron, Kec. Taman, Kota Madiun

TANGGAL : 24 Agustus 2022

Dikeluarkan di : Puskesmas Ngrandu

Pada tanggal : 24 Agustus 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS NGRANDU

drg. RENITHA WULANDARI

NIP. 19811215 201001 2 021
drg.RENITHA Penata Tk.I / IIIC

19811215 201001 2 021

dr.DOGLAS R Penata Tk.I / IIIB

19830817 201411 1 001

SULASTRI,Amd Penata / IIID

19640319 198703 2 009

BIBIT WIBISO
Penata Muda Tk.I / IIIB

19611207 1987 01-04-2008

YULI HARTATI
Penata Muda Tk.I / IIIB

19640704 198602 2 008

19661011 198901 1 001

KATMAN SOLI Penata / IIIC

19670430 1988 01-04-2009

T.WIJAYANTI, Penata / IIIC

19720719 199301 2 001

SIRHAMNANIATPenata / IIC

19740425 199703 2 001

KURNIA HESTIPenata Tk.I / IIIB

19820819 200604 2 023

SUPRIHONOPenata Muda / IIIA

19630930 198803 1 009

MULYANI,Amd
Pengatur Tk. I / IID

19820118 200903 2 2006

PUJI ASTUTIKPengatur Tk. I / IID

19840915 201001 2 028

AGUSTIN DEWI
Pengatur Tk. I / IID

19870324 200903 2 005

TITIK YUNANIPengatur Tk. I / IID

19700613 200604 2 003

PALUPI KUMAL
Pengatur Tk. I / IID

19791112 200501 2 014

NURHAYATI,A
Pengatur Tk. I / IID

19810519 201101 2 009

PRASTI RAHAY
Pengatur Tk. I / IID

19890404 201101 2 016

MARITUN Pengatur / IIC

19641012 200604 2 013

ERFA SYAHRO Juru Tk.I/ ID

19810202 200901 1 010

SRI
AMBAR
19820517 201705 2 001
WATI,Am
d.Keb
WAHYUN
ING DWI
814/04.126/405.10/2017
C,A.Md.K
ep

M.ARY CHO
814/04.125/405.10/2017
HAMIM 800/007/405.10.22/2017
SUNARI 800/008/405.10.22/2017
ADE BAHA800/009/405.10.22/2017
KUN DWI 814/13.25/405.10/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRANDU
Jl.Raya Ngrandu - Jambon No 18 Tlp. ( 0352 ) 752 154 Email.puskesmasngrandu@gmail.com
KECAMATAN KAUMAN PONOROGO Kode Pos 63451

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPT NO : 934/ /405.09.22/2022

TANGGAL : 24 Agustus 2022

NO RINCIAN JUMLAH ( RP ) KETERANGAN

1 Biaya Uang Harian Rp. 40,000 1 hr x Rp.40000,-

2 Biaya Uang transport Rp.
3 Biaya Penginapan Rp.

Jumlah Rp. 40,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar : Telah menerima Uang Sebesar

Rp. 40,000 Rp. 40,000

Bendahara Yang Menerima

NURHAYATI,Amd.Keb Ratnaningtyas, Amd.Kep

NIP:19810519 201101 2 009 NIP 19840821 201902 2 001

Perhitungan SPPD Puskesmas Ngrandu

Ditetapkan Sejumlah Rp. 40,000

Dengan telah dibayarkan Rp. 40,000
Sisa Kurang / Lebih Rp. -

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Ngrandu
Selaku PPTK

Dr ANITA ANDRIYANI
NIP. 19730717 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
KECAMATAN KAUMAN
Jln.Raya Ngrandu No.18 Tlp.0352 752 154

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPT NO : ###

TANGGAL : ###

NO RINCIAN JUMLAH ( RP ) KETERANGAN

1 Biaya Uang Harian Rp. 30,000 1 hr x Rp.30.000,-

2 Biaya Uang transport Rp.
3 Biaya Penginapan Rp.

Jumlah Rp. 30,000

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar : Telah menerima Uang Sebesar

Rp. 30,000 Rp. 30,000

Bendahara Yang Menerima

NURHAYATI,Amd.Keb #REF!
NIP:19810519 201101 2 009 NIP : #REF!

Perhitungan SPPD Puskesmas Ngrandu

Ditetapkan Sejumlah Rp. 30,000

Dengan telah dibayarkan Rp. 30,000
Sisa Kurang / Lebih Rp. -

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrandu
Selaku PPTK

SUJARWO
NIP: 19641231 198903 1 141
T PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
KECAMATAN KAUMAN
Jln.Raya Ngrandu No.18 Tlp.0352 752 154

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPT NO : ###

TANGGAL : ###

NO RINCIAN JUMLAH ( RP ) KETERANGAN

1 Biaya Uang Harian Rp. 50,000 1 hr x Rp.30.000,-

2 Biaya Uang transport Rp.
3 Biaya Penginapan Rp.

Jumlah Rp. 50,000

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar : Telah menerima Uang Sebesar

Rp. 50,000 Rp. 50,000

Bendahara Yang Menerima

NURHAYATI,Amd.Keb #REF!
NIP:19810519 201101 2 009 NRPTT #REF!

Perhitungan SPPD Puskesmas Ngrandu

Ditetapkan Sejumlah Rp. 50,000

Dengan telah dibayarkan Rp. 50,000
Sisa Kurang / Lebih Rp. -

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrandu
Selaku PPTK

#REF!
###
T PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRANDU
KECAMATAN KAUMAN
Jln.Raya Ngrandu No.18 Tlp.0352 752 154

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPT NO : ###

TANGGAL : ###

NO RINCIAN JUMLAH ( RP ) KETERANGAN

1 Biaya Uang Harian Rp. 50,000 1 hr x Rp.30.000,-

2 Biaya Uang transport Rp.
3 Biaya Penginapan Rp.

Jumlah Rp. 50,000

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar : Telah menerima Uang Sebesar

Rp. 50,000 Rp. 50,000

Bendahara Yang Menerima

NURHAYATI,Amd.Keb SULASTRI
NIP:19810519 201101 2 009 NRPTT19640319 198730 2 009

Perhitungan SPPD Puskesmas Ngrandu

Ditetapkan Sejumlah Rp. 50,000

Dengan telah dibayarkan Rp. 50,000
Sisa Kurang / Lebih Rp. -

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Ngrandu
Selaku PPTK

SUJARWO
NIP: 19641231 198903 1 141
Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Terbilang : Dua Puluh Ribu Rupiah

 Nomor BKU :
Kode Rek. : 5.2.2.30.01 Belanja Bar
No. DPA : 1.02.01.33.23.5.2 Belanja Peg
Belanja Mo
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO.
No. DPA B
Belanja Ban
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Kepala UPT Puskesmas Ngrandu Kabupaten Ponorogo

Uang sebesar : Rp. 40,000

Err:502
Untuk pembayaran : Belanja operasional Transport p3k ziarah makam ke desa Nglarangan bulan Oktober
2017

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Peningkatan Kualitas dan Jangkauan Pelayanan BLUD UPT Puskesmas Ngr Fun

BOK
Mengetahui/ Menyetujui Diajukan pada Ponorogo, 15 Agustus 2017
Kepala UPT Puskesmas Ngrandu PPTK Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo Tgl. Yang menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara pengeluaran

drg. RENITHA WULANDARI Dr ANITA ANDRIYANI NURHAYATI,Amd.Keb Ratnaningtyas, Amd.Kep

NIP. 19811215 201001 2 021 NIP. 19730717 200801 2 005 NIP. 19810519 2011 2 009 NIP 19840821 201902 2 001
Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Pegawai BLUD : 5.2.1.07.01
Belanja Modal Peralatan dan Mesin BLUD : 5.2.3.91.01

No. DPA BOK/DAK : 1.02.01.16.60.5.2

Belanja Bantuan Operasional Kesehatan : 5.2.2.32.01

56914334

Fungsional

BOK/DAK : Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Sukorejo

 40,000 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
40,000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 40000 0000 000 00 0
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0
Empat puluh ribu rupiah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4

mpat puluh ribu rupiah empat puluh

E
ribu
empat puluh ribu rupiah empat puluh ribu rupiah
Empat puluh ribu rupiah
25
0
Err:502 0 Err:502
75 0 0 0
76 0 0 0
77 0 0 0
78 0 0 0
79 0 0 0
80 0 0 0
81 0 0 0
82 0 0 0
83 0 0 0
84 0 0 0
85 0 0 0
0
 DAFTAR PEMBAYARAN
UPT PUSKESMAS NGRANDU

BESAR JASA
KEDUDUKAN DALAM YG DI
NO NAMA NIP TANDA TANGAN
KEGIATAN BERIKAN
(PER BULAN)
1 Ratnaningtyas, Amd.Kep Perawat 19840821 201902 2 001 40,000 1

JUMLAH

Ponorogo, 15 Oktober 2017

Diajukan pada Yang membayarkan
Mengetahui/ Menyetujui
Kepala UPT Puskesmas Ngrandu Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Ponorogo PPTK Tgl.
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara pengeluaran

drg. RENITHA WULANDARI Dr ANITA ANDRIYANI NURHAYATI,Amd.Keb PALUPI KUMALASARI Amd. Keb
NIP. 19811215 201001 2 021 NIP. 19730717 200801 2 005 NIP. 19810519 2011 2 009
NO NAMA NIP/NRPTTGOLONGAN
1 Drg. Renitha Wulandari
19811215 201001
III D 2 021
2 Dr. Anita Andriyani
19730717 200801
IV A 2 005
3 Dr. Almira Rahma A
19880816 201903
III B 2 005
4 Sujarwo,S.Sos19641231 198903
III D 1 141
5 Katman Solikhudin.
19670430 Amd.
III DKep 1 005
198803
6 Agustin Dewi 19870324
M, S.Kep.Ns
200903
III B 2 005
7 Mulyani,A.Md 19820118 200903
III A 2 006
8 Nurhayati, Str. Keb 201101
19810519 III A 2 009
9 Prasasti R,A.Md
19890404 201101
III A 2 016
10 Palupi Kumalasari,
19791112 Amd. Keb 2 014
200501
III A
12 Riska Triana19881210
Andansari,II Amd.
201903
C Kep
2 001
4 Haris Rifai, 19810728
S.Kep 200112
III C 1 004
17 Denik Wulandari,
19840603A.Md.Kg
200903
II C 2 010
13 Erfa Syahroni19810202 200901
ID 1 010
19 Kun Dwi Apriliawati,Skm
800/005/405.09.22/2022
14 Dwi Wahyuni, Amd Kep
800/008/405.09.22/2021
10 Agus Zaenuri, Amd Kep
800/001/405.09.22/2022
20 Tri Wahyu Karyawati,Amd. Keb
800/003/405.09.22/2022
32 Hamim Solichi800/004/405.09.22/2022
26 Tri Handrik 800/007/405.09.22/2022
Sulianto .Amd.Kep
34 Sunari 800/006/405.09.22/2022
8 T. Wijayanti, S.St,Keb 199301
19720719 III D 2 001
24 Titik Yunianingsih,
19700613 Amd.
III Keb
200604
A 2 003
18 Sri Ambarwati, A.Md.Keb
19820517 201705
II d 2 001
25 Wahyuning800/12520/405.09/2021
Dwi, Amd.Kep
21 M. Ari Choirul, Amd. Kep
800/12519/405.09/2021
23 Ervin Syuhaeri F, Amd. Kep
800/12521/405.09/2021
7 Reza Julian 19950709
D,Apt 202203
iii b 1 002
27 Andi Setiyawan A.Md.Kep
19921104 202203
ii c 1 001
28 Era Kurnia 19830420 PPPK VII
29 Wiwik W, Amd.Keb
19810206 20221
PPPK VII2 001
30 Erni Wijayanti, Amd.Kep
19690118 199403
III D 2 008
31 Ratnaningtyas, Amd.Kep
19840821 201902
II C 2 001
33 Edy 800/053/405.09.22/2021
35 Rohmatun Wulandari, S.E
800/740/405.09.22/2022
36 Qadli Zakawara Hadinata,S.Tr.Kes
800/742/405.09.22/2022
37 Bety Veronica Gama
800/741/405.09.22/2022