Situbondo, 08 Agustus 2018

Nomor : 168/DAP/VIII/2018
Lampiran : 1 bendel berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Dinas Lingkungan Hidup
di
SITUBONDO

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Jasa Biro Perjalanan untuk kegiatan Pembinaan
dan Pelatihan Keterampilan Kerja Dalam Penerapan Teknologi Tepat Guna Melalui
Pelatihan Komposting (DBHCHT) pada Dinas Lingkungan Hidup Tahun Anggaran
2018

Berdasarkan surat Undangan Pejabat Pengadaan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo
Nomor 027/311/431.205.2/PPBJ /2018 tanggal 01 Agustus 2018 tentang Pengadaan Langsung
Pengadaan Jasa Biro Perjalanan untuk kegiatan Pembinaan dan Pelatihan Keterampilan Kerja Dalam
Penerapan Teknologi Tepat Guna Melalui Pelatihan Komposting (DBHCHT) pada Dinas Lingkungan
Hidup Tahun Anggaran 2018, dengan ini kami menyatakan minat untuk mengajukan penawaran untuk
pekerjaan tersebut dengan dengan Spesifikasi sebagaimana dalam dokumen pengadaan dengan
penawaran senilai Rp. 28.860.000 (Dua Puluh Delapan Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu
Rupiah), harga sudah termasuk PPN 1%, dengan jangka waktu pelaksanaan 15 (limabelas) hari
kalender
Jangka waktu penawaran 10 (sepuluh) hari kalender.
Kami lampirkan persyaratan sesuai dengan dokumen pengadaan, sebagai berikut:
1. Harga Penawaran
2. Pakta Integritas
3. Spesifikasi yang ditawarkan
4. Daftar Isian Kualifikasi dan data pendukungnya
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

PT DENTA ANGGUN PERSADA

JONI SASTRA
Direktur
 PENAWARAN BELANJA PENGADAAN
BIRO PERJALANAN

HARGA
NO ITEM PEKERJAAN VOLUME TOTAL
SATUAN
1 Sewa Bus Wisata 1 x 3 unit/ hari Rp 2,500,000 Rp 7,500,000
2 BBM Bus Wisata (Est 1.200 Km PP) 804 liter Rp 5,200 Rp 4,180,800
3 Upah Sopir 2 x 3 org/hari Rp 350,000 Rp 2,100,000
3 Upah Awak Bus 2 x 3 org/hari Rp 200,000 Rp 1,200,000
3 Kamar Hotel Bintang III 10 x 1 unit/ hari Rp 600,000 Rp 6,000,000
4 Makan Minum sopir & crew 4 x 6 kali Rp 45,000 Rp 1,080,000
5 Snack sopir dan Crew 4 x 2 kali Rp 17,500 Rp 140,000
6 Snack Kegiatan Studi Banding 30 x 2 kali Rp 18,000 Rp 1,080,000
7 Banner dan Dokumentasi 1 x 1 Ls Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
8 Cendramata Kunjungan Kaji Banding 1 x 1 Ls Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
9 Kaos Peserta 18 x 1 buah Rp 100,000 Rp 1,800,000
SUB TOTAL Rp 28,580,800
PPN Biro Perjalanan 1% Rp 285,808
TOTAL Rp 28,866,608
PEMBULATAN Rp 28,860,000

Terbilang : DUAPULUH DELAPAN JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH RIBU

RUPIAH

Situbondo, 08 Agustus 2018

PT DENTA ANGGUN PERSADA

JONI SASTRA
Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS
BIRO PERJALANAN

1. Transportasi : Bus Wisata Kapasitas 30 orang dengan fasilitas, AC,

Reclaining Seat, Smoking Room, Toilet. Entertainment LCD TV, DVD
2. Crew Bus 1 orang sopir, 1 orang sopir cadangan dan 2 orang awak bus
3. Kamar hotel standar Bintang III Kamar Deluxe Double Bed Per Kamar 2
orang, khusus Kepala Dinas dan Kepala Bidang 1 Kamar 1 orang
4. Makan prasmanan di Rumah Makan dan Snack selama Perjalanan
5. Dokumentasi Perjalanan

JADWAL PERJALANAN
No Tanggal Jam Kegiatan
1 Hari 1 19.00 Perjalanan Menuju Bantul
2 Hari 2 07.00 Makan Pagi, Mandi dan Istirahat
09.00 Kunjungan ke Bank Sampah Gemah Ripah Bantul
Diskusi dan Ramah Tamah
13.00 Istirahat Siang dan Makan Siang
14.00 Check in Hotel
14.00 Acara Bebas
18.00 Makan Malam
3 Hari 3 07.00 Makan Pagi di Hotel dan Persiapan serta Check Out
09.00 Kunjang Hari Ke II ke Bank Sampah Gemah Ripah
Bantul – Kegiatan Lapangan
13.00 Acara Kaji Banding Selesai
14.00 Istirahat, Makan Siang, Persiapan Pulang
15.00 Pulang Ke Situbondo
20.00 Makan Malam
21.00 Perjalanan Pulang Ke Situbondo
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JONI SASTRA

NIK : 3512042905860001
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. DENTA ANGGUN PERSADA
Alamat : PANJI PERMAI BLOK NN- 05/06 SITUBONDO –
JL SEMERU PERTOKOAN BARAT DISHUB
Telpon : 081252210020 – 082332617210 – 085231432685
E mail : dentawisata@gmail.com

dalam rangka Pengadaan Langsung Paket Pengadaan Jasa Biro Perjalanan pada kegiatan Pembinaan
dan Pelatihan Keterampilan Kerja Dalam Penerapan Teknologi Tepat Guna Melalui Pelatihan
Komposting (DBHCHT) di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Situbondo Tahun Anggran 2018,
dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Situbondo dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Situbondo, 08 Agustus 2018

PT DENTA ANGGUN PERSADA

JONI SASTRA
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Nama : JONI SASTRA

NIK : 3512042905860001
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. DENTA ANGGUN PERSADA
Alamat : PANJI PERMAI BLOK NN- 05/06 SITUBONDO –
JL SEMERU PERTOKOAN BARAT DISHUB SITUBONDO
Telpon : 081252210020 – 082332617210 – 085231432685
E mail : dentawisata@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan secara hukum mempunyai
kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan No. 253
Tanggal 18 Februari 2017 pada Notaris NUR AMALIAH RANIE, SH, M.Kn dan Nomor
Daftar Perseroan AHU-0025500.AH.01.11 Tahun 2017 Tanggal 24 Februari 2017
2. saya bukan sebagai pegawai Negeri.
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
   1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. DENTA ANGGUN PERSADA
  Pusat Cabang
2. Status :

3. Alamat Dinas Pusat : Panji Permai Blok Nn- 05/06 Situbondo

Jl Semeru Pertokoan Barat Dishub
Situbondo
No. Telepon : 081252210020 – 082332617210 –
085231432685

No. Fax : _____________________

E-Mail : dentawisata@gmail.com
lobaljayamaniricv@yahoo.co.id
 
B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
503/165/SIUP/431.218/2017
:
Tanggal 02 Maret 2017
: -
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
:
Terpadu Satu Pintu Kab. Situbondo

C. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
  a. Nomor Akta : 253
  b. Tanggal : 18 Februari 2017
  c. Nama Notaris : NUR AMALIAH RANIE, SH, M.Kn
d. No. Daftar Perusahan : AHU-0025500.AH.01.11 Tahun 2017
Tanggal 24 Februari 2017

D. Pengurus
 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
 No.  Nama No. KTP
Badan Usaha
 1  Ny. ENGGAR TRISNANINGTYAS  35120471057500001  Komisaris
 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
 No.  Nama No. KTP Jabatan
 1 JONI SASTRA 3512042905860001 Direktur 
2

E. Data Keuangan
 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
   No.  Nama No. KTP  Persentase
 1

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak 81.287.120.0-656.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
: terlampir
terakhir

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Situbondo, 08 Agustus 2018

PT DENTA ANGGUN PERSADA

JONI SASTRA
Direktur