Surat Serah Terima

NO JENIS DATA
1 PAGU
2 HPS
3 Harga Penawaran
4 Harga Kontrak
5 Tahun Anggaran
6 Kegiatan
7 Nama Pekerjaan / Kegiatan
8 CV
9 Alamat CV
10 NPWP
11 Akta Pendirian
12 Direktur
13 Direktur Cab/Kuasa
14 Jabatan
15 Tempat/kota
19 Alamat pkm
20 PPK
21 NIP
22 PTK
23 NIP
24 PPHP Ketua
25 PPHP Sekretaris
26 PPHP Anggota
27 Bendahara barang
28 NIP
a NO SP PTK > PPK

b NO SP PPK > PP
1 NO UNDANGAN TIM PP
2 NO UNDANGAN PL PENYEDIA
3 NO BA Evaluasi dan nego
4 NO BHPL
5 NO SURAT Usulan PENYEDIA
6 NO SURAT Penetapan PENYEDIA
7 NO SPK
8 NO Bapem
9 NO Bapen Penyedia & PPK
10 NO Bapen PPK & Bendahara Barang
12 WAKTU PELAKSANAAN
ISIAN KETERANGAN
Rp 8,536,000
Rp 8,109,200
2019
Pengadaan Barang Inventaris Kantor
Belanja Modal Pengadaan Kamera
CV. Vision Indoperkasa
Jl. Adipati Mersi No 63, RT 1/5 53 112
71.214.239.7-521.000
Sudirman
Direktur
Jln. HM Bachroen No. 369 Rawalo Telp (0281) 6848090

dr.Hendro Harjito
19700914 200212 1 002
Asih Setyowati, A,Md.AF
19701213 201001 2 001
Nurul Faoziah
Dewi Puteri
Kuntoso
Anisa Teti H
19780531 200801 2 009
/PTK/V/2019 ###
/PPK/V/2019 ###
/PUS/V/2019 ###
/PUS/V/2019 Friday, May 17, 2019
/PL/V/2019 Sunday, May 19, 2019
/BAHPL/V/2019 ###
/PL/V/2019 ###
/PPK/V/2019 Sunday, May 26, 2019
/SPK/V/2019 Tuesday, May 28, 2019
/Bapem/V/2019 2 Mei 2019
/BAPEN/V/2019 2 Mei 2019
/BAPEN/VI/2019 28-Jun-19
30 hari kalender
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Rawalo
dr.Hendro Harjito
NIP.19700914 200212 1 002
Pejabat Teknis Kegiatan

Puskesmas Rawalo
###
###
Asih
###Setyowati, A,Md.AF
NIP . 19701213 201001 2 001
PEJABAT PENGADAAN
PUSKESMAS RAWALO
Puska Andriana, AMK

NIP.19840703 200903 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
JL. HM. BACHROEN NO. 369 NO TELP. ( 0281 ) 6848090 Kode Pos 53173
SURAT PESANAN
Kepada
Yth. CV. Vision Indoperkasa
Jl. Adipati Mersi No 63, RT 1/5 53 112
di- Purwokerto
0
Dengan ini kami minta saudara untuk mengirimkan Belanja Modal Pengadaan Kamera ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas Cq Puskesmas Rawalo sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :
HARGA JUMLAH
NO JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN SATUAN+PPN HARGA+PPN
1 Kamera Indoor Hikvision 3 unit Rp 516,800 Rp 1,550,400
2 Kamera Outdoor Hikvision 2 unit Rp 532,000 Rp 1,064,000
3 DVR 8 chanel Hikvision 1 unit Rp 1,884,800 Rp 1,884,800
4 Hard Disk 2 TB 1 unit Rp 1,163,750 Rp 1,163,750
5 Kabel RG 59 + power 300 meter Rp 3,800 Rp 1,140,000
6 Power Suplai 12 Volt 20 Amper 1 unit Rp 237,500 Rp 237,500
7 Material Pendukng 10 set Rp 38,000 Rp 380,000
8 Jasa Pemasangan 5 titik Rp 95,000 Rp 475,000
9 Kabel HDMI 1 PCS Rp 38,000 Rp 38,000
10 Stop Kontak 1 PCS Rp 33,250 Rp 33,250
11 Seting On line 1 set Rp 142,500 Rp 142,500
Rp -
TOTAL Rp 8,109,200
Barang-barang / alat-alat tersebut diatas agar sudah masuk dan kami terima paling lambat : ###
Demikian untuk dapat digunakan seperlunya
Rawalo, ###
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Rawalo
dr.Hendro Harjito
NIP. 19700914 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /Bapem/V/2019
#VALUE!
Bersama dengan Penyedia jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :
Nama Pekerjaan / Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Kamera

SPK/SP Nomor / Tanggal : ###
Kontrak Addendum No/Tgl : ------------------
Sumber Dana : BLUD Puskesmas Rawalo Kabupaten Banyumas
Tahun Anggaran : 2019
Penyedia Jasa : CV. Vision Indoperkasa
Alamat : Jl. Adipati Mersi No 63, RT 1/5 53 112
Harga Kontrak : Rp 8,109,200
Hasil dari pemeriksaan pekerjaan adalah dengan kesimpulan sebagai berikut DITERIMA / TIDAK DITERIMA
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Nurul Faoziah Ketua ...............
2 Dewi Puteri Sekretaris ...............

Sudirman
Direktur 3 Kuntoso Anggota ...............
MENGETAHUI
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Teknis Kegiatan

Puskesmas Rawalo Puskesmas Rawalo
dr.Hendro Harjito Asih Setyowati, A,Md.AF

NIP . 19700914 200212 1 002 NIP . 19701213 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

JENIS BARANG/JASA SATUAN JUMLAH
NO LAINNYA HARGA VOLUME
HARGA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN JUMLAH HARGA+PPN
SATUAN+PPN

6 Power Suplai 12 Volt 20 1 unit Rp 237,500 Rp 237,500

Amper
JUMLAH Rp 8,109,200
Penyedia Barang/ Jasa Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Nurul Faoziah Ketua ...............
0
2 Dewi Puteri Sekretaris ...............
Sudirman 0
Direktur 3 Kuntoso Anggota ...............
MENGETAHUI
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Teknis Kegiatan
Puskesmas Rawalo Puskesmas Rawalo
dr.Hendro Harjito Asih Setyowati, A,Md.AF

NIP . 19700914 200212 1 002 NIP . 19701213 201001 2 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440. /PUSK/VIII/2019
1 Nama : dr.Hendro Harjito

NIP : 19700914 200212 1 002
Jabatan
: Kepala Puskesmas Rawalo Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Alamat : Jln. HM Bachroen No. 369 Rawalo Telp (0281) 6848090
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : Supyan Tsauri

Jabatan : Kepala Desa Rawalo
Alamat : Jln.Brigjen HM Bachroen No.197 Rawalo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang berupa Posbindu Kit yang terdiri dari:
1. Body fat merk Omron 1
2. Tensi digital Omron 1
3. Oftamologi 1
4. Alat ukur gula darah 1
5. Alat ukur kolesterol 1
6. Stik GDS 900(18 box)
7. Stik kolesterol 320 (32 box)
8. Lancet 1300(13 box)
9. Handscoon 2 box
10. Savety box 1
11. SRQ 20 1 box
Setelah diserah terimakan, segala kekurangan dan kerusakan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rawalo, 21 Agustus 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Desa Rawalo Kepala Puskesmas Rawalo
Supyan Tsauri dr.Hendro Harjito

NIP . 19700914 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO


NIP : 19700914 200212 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawalo Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
2 Nama : Budi Widiantoro, SE

Jabatan : Kepala Desa Banjarparakan
Alamat : Jln.Raya Rawalo-Jatilawang Desa Banjarparakan
3. Oftamologi 1
9. Handscoon 2 box
10. Savety box 1
11. SRQ 20 1 box

Kepala Desa Banjarparakan Kepala Puskesmas Rawalo
Budi Widiantoro, SE dr.Hendro Harjito

NIP.197009142002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO


NIP : 19700914 200212 1 002
2 Nama : Ria Sucipto

Jabatan : Kepala Desa Menganti
Alamat : Jln.Jendral Soedirman Menganti
3. Oftamologi 1
9. Handscoon 2 box
10. Savety box 1
11. SRQ 20 1 box

Kepala Desa Menganti Kepala Puskesmas Rawalo
Ria Sucipto dr.Hendro Harjito

NIP.197009142002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO


NIP : 19700914 200212 1 002
2 Nama : Arsim
Jabatan : Kepala Desa Losari
Alamat : Jln.Jendral Soedirman No.1 Losari Telp (0281) 6848225
3. Oftamologi 1
9. Handscoon 2 box
10. Savety box 1
11. SRQ 20 1 box

Kepala Desa Losari Kepala Puskesmas Rawalo
Arsim dr.Hendro Harjito

NIP.197009142002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO


NIP : 19700914 200212 1 002
2 Nama : Sukamto
Jabatan : Kepala Desa Pesawahan
Alamat : Jln.Raya Pesawahan Rawalo 53173
3. Oftamologi 1
9. Handscoon 2 box
10. Savety box 1
11. SRQ 20 1 box

Kepala Desa Pesawahan Kepala Puskesmas Rawalo
Sukamto dr.Hendro Harjito

NIP.197009142002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA
NO JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA SATUAN+PPN JUMLAH HARGA+PPN


6 Power Suplai 12 Volt 20 1 unit Rp 237,500 Rp 237,500

Amper
JUMLAH Rp 8,109,200

Penyedia Barang/ Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
0 Puskesmas Rawalo
Supyan Tsauri dr.Hendro Harjito

Direktur NIP . 19700914 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : /BAHPL/V/2019
Pada hari ini Tanggal bulan tahun , bertempat di aula Puskesmas

Rawalo Jln. HM Bachroen No. 369 Rawalo Telp (0281) 6848090 telah melakukan Proses Pengadaan Langsung Untuk
Pekerjaan Pengadaan Barang Inventaris Kantor Tahun Anggaran 2019
Dasar Pelaksanaan adalah :

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas No. 900 / 04 / 2019 tentang Penunjukan/Penetapan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) dan Pejabat Pengadaan Puskesmas
Hasil Pengadaan Langsung adalah sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. Vision Indoperkasa

Alamat : Jl. Adipati Mersi No 63, RT 1/5 53 112
NPWP : 71.214.239.7-521.000
Harga Penawaran : Rp 8,536,000
Harga Negoasiasi : Rp 8,109,200
a Administrasi
Surat Penawaran yang di dalamnya mencantumkan :
1.Tanggal
2.Masa berlaku penawaran
3.Harga Penawaran (dalam angka dan huruf) dan
4.Tanda tangan oleh direktur atau kuasanya
5.Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
b Teknis
1.Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
2.Identitas (jenis Type dan Merk) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas
c Harga
Harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total HPS dinyatakan gugur
d Kualifikasi
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
PEJABAT PENGADAAN
PUSKESMAS RAWALO
Puska Andriana, AMK

NIP.19840703 200903 1 005

Surat Serah Terima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Serah Terima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO JENIS DATA

a NO SP PTK > PPK

Jln. HM Bachroen No. 369 Rawalo Telp (0281) 6848090

Pejabat Teknis Kegiatan

Puska Andriana, AMK

Jl. Adipati Mersi No 63, RT 1/5 53 112

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Bersama dengan Penyedia jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

Nama Pekerjaan / Kegiatan : Belanja Modal Pengadaan Kamera

Penyedia Barang/Jasa Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

2 Dewi Puteri Sekretaris ...............

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Teknis Kegiatan

dr.Hendro Harjito Asih Setyowati, A,Md.AF

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

2 Kamera Outdoor Hikvision 2 unit Rp 532,000 Rp 1,064,000

3 DVR 8 chanel Hikvision 1 unit Rp 1,884,800 Rp 1,884,800

6 Power Suplai 12 Volt 20 1 unit Rp 237,500 Rp 237,500

Penyedia Barang/ Jasa Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

dr.Hendro Harjito Asih Setyowati, A,Md.AF

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1 Nama : dr.Hendro Harjito

2 Nama : Supyan Tsauri

Rawalo, 21 Agustus 2019

Supyan Tsauri dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1 Nama : dr.Hendro Harjito

2 Nama : Budi Widiantoro, SE

Rawalo, 21 Agustus 2019

Budi Widiantoro, SE dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1 Nama : dr.Hendro Harjito

2 Nama : Ria Sucipto

Rawalo, 21 Agustus 2019

Ria Sucipto dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1 Nama : dr.Hendro Harjito

Rawalo, 21 Agustus 2019

Arsim dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1 Nama : dr.Hendro Harjito

Rawalo, 21 Agustus 2019

Sukamto dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

NO JENIS BARANG BANYAKNYA SATUAN HARGA SATUAN+PPN JUMLAH HARGA+PPN

2 Kamera Outdoor Hikvision 2 unit Rp 532,000 Rp 1,064,000

3 DVR 8 chanel Hikvision 1 unit Rp 1,884,800 Rp 1,884,800

6 Power Suplai 12 Volt 20 1 unit Rp 237,500 Rp 237,500

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Supyan Tsauri dr.Hendro Harjito

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Pada hari ini Tanggal bulan tahun , bertempat di aula Puskesmas

Dasar Pelaksanaan adalah :

Hasil Pengadaan Langsung adalah sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. Vision Indoperkasa

Puska Andriana, AMK

Anda mungkin juga menyukai