TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

02-02-2021 20-02-1947
3302043112460030 Afandi
02-02-2021 3302045008740003 Turmiyati 11-01-1975
02-02-2021 3302045212770001 Supriyatin 02-04-1979
02-02-2021 3302047112500162 Salem 10-11-1965
02-02-2021 3302046410530002 Tukiyah 30-01-1948
03-02-2021 3302047112510020 Nisem 11-03-1950
03-02-2021 3302044906590001 Samirah 02-08-1959
03-02-2021 3302047112640078 Tarwi 04-05-1970
03-02-2021 3302047112450011 Warsinah 11-09-1947
03-02-2021 3302045502570001 Muslingah 26-07-1958
03-02-2021 3302041502360001 Koestam 14-07-1936
03-02-2021 3302045109710002 Siti Sofiah 01-04-1971
03-02-2021 3302044310630003 Ditem 28-05-1963
03-02-2021 3302046411550001 Mudahiroh 09-07-1955
03-02-2021 3302041510430001 Moechidin 12-12-1943
04-02-2021 3302042207540001 Sutoro 13-03-1954
05-02-2021 3302047112660012 Karsem 03-05-1965
05-02-2021 3302041011550003 Suwedi 25-02-1957
05-02-2021 3302044310800001 Mundiroh 11-04-1980
05-02-2021 3302047112440040 Wagirah 04-10-1947
05-02-2021 3302044809550001 Sukirah 08-09-1955
05-02-2021 3302040889460001 Parsito 04-08-1946
05-02-2021 3302045111510001 CateN 01-11-1951
05-02-2021 3302044602490001 Tukiyah 06-02-1949
05-02-2021 3302046007590002 Tiswen 10-07-1959
05-02-2021 3302046011530001 Kasmi 01-01-1953
05-02-2021 3302042206620002 Turmudi 22-06-1962
05-02-2021 3302044406660005 Musbiroh 04-06-1966
05-02-2021 3604092310550001 Samsul Anam 23-10-1955
05-02-2021 3302045806790004 Mardiatun 08-06-1979
05-02-2021 3302265504750003 Susi Apriliyanti 05-04-1975
05-02-2021 3302040511660001 Jumali 05-11-1966
05-02-2021 3302022511740001 Taufiq 25-11-1976
05-02-2021 3302042112560001 Ahmad Sajuri 21-12-1956
05-02-2021 3302046507680001 Uminah 05-07-1968
05-02-2021 3302045607490001 Sariyah 06-07-1949
05-02-2021 3302044301640002 Suminah 03-01-1964
05-02-2021 3302045008540002 Djamilah 10-08-1954
05-02-2021 3302044404590001 Sutarti 04-04-1959
05-02-2021 3302045905570001 Ratem 09-05-1957
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Banyumas
AS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Sanggreman 1/12 SD/SLTP PENSIUNAN

Rawalo 2/3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 2/3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Losari 2/1 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banjar 1/1 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Tambak 4/1 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 2/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo SLTA IBU RUMAH TANGGA
Tambak 3/4 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
Banjar 1/8 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banjar 1/8 SD/SLTP PENSIUNAN
Sidamulih 4/3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Tambak 1/4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banjar 2/8 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/8 SD/SLTP LAINNYA
Rawalo 2/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sanggreman 1/12 SD/SLTP PENSIUNAN
Rawalo 2/7 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Tipar 1/1 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Tipar 1/7 SLTA PENSIUNAN
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Tambak 1/6 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Losari 2/1 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
Sidamulih 1/7 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP PENSIUNAN
Rawalo 1/2 SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI
Rawalo 1/2 SD/SLTP DOKTER/BIDAN
Sanggreman 1/12 SD/SLTP PNS
Sampang SLTA TNI/POLRI
Losari2/6 SD/SLTP PENSIUNAN
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/7 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Rawalo 1/2 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK 143
TIDAK 156
TIDAK 133
TIDAK 128
TIDAK 146
TIDAK 135
TIDAK 123
TIDAK 130
TIDAK 160
TIDAK 151
TIDAK 134
TIDAK 148
TIDAK 130
TIDAK 129
TIDAK 150
TIDAK 125
TIDAK 143
TIDAK 154
TIDAK 122
TIDAK 150
TIDAK 145
TIDAK 138
TIDAK 122
TIDAK 150
TIDAK 168
TIDAK 148
TIDAK 132
TIDAK 134
TIDAK 122
TIDAK 155
TIDAK 141
TIDAK 135
TIDAK 148
TIDAK 159
TIDAK 125
TIDAK 163
TIDAK 125
TIDAK 156
TIDAK 117
TIDAK 145
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

78 52 76
152
84 156 75 98
70 150 57 80
76 151 68 90
82 149 59 79
69 160 66 92
67 150 49 73
65 155 65 88
80 151 56 75
76 150 66 82
65 156 68 90
67 149 71 90
70 155 56 77
67 150 62 89
73 161 56 71
65 165 80 81
76 154 70 95
83 160 62 83
69 156 50 77
71 160 55 81
65 160 62 81
77 170 65 89
69 154 62 81
75 158 72 90
94 155 63 86
76 156 77 92
74 160 68 87
88 156 67 82
69 172 67 88
74 156 74 92
155 92 98
80 157 62 79
83 170 71 95
89 160 63 89
69 154 60 80
96 154 65 93
76 150 48 72
97 156 60 80
65 154 50 74
85 155 70 90
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

122
98
237
91
118
147
88
107
99
113
103
156
90
165
144
110
102
89
91
113
165
113
96
125
112
159
99
128
100
108
121
98
103
130
110
124
100
129
180
132
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI