TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

07-07-2023 3308140405990004 ahmad saifulah 04-05-1999

3308140106720003 SUGIYANTO 01-06-1972
3308212305920001 BANGUN NUR 23-05-1992
3308141807980005 M ARIFIN 18-07-1998
3308141003770004 MUH SYAIR 10-03-1977
3308142104880005 SURYADI 21-04-1988
3308145708810004 ROMDIYAH 17-08-1981
3308147112640152 MUZDALIFAH 06-12-2006
3308147112640139 WALMIYAH 31-12-1964
3308144801650003 RONDIYAH 01-01-1965
3308214904800005 SARTIYAH 09-04-1980
3308145407760002 SRI Z 14-07-1976
3308145612810004 SURYANAH 16-12-1981
HASMIN 24-04-1966
3308140308710002 MUHASIR 03-08-1971
3308142509660001 ASMUDI 25-09-1966
3308141210050001 AHMAD SYAROFI 12-10-2005
3308142310030001 ADI SUSANTO 23-10-1983
3308143012950003 ADI SAPUTRA 30-12-1995
3308146312990004 FANIA 23-12-1999
3308144102900003 FEBRIANI 01-02-1990
3308144112850002 ROKHANI JANNAH 01-12-1985
3308146111990001 NURUL HANDAYANI 21-11-1999
3308147112730021 HINDUN 31-12-1973
3308145101060004 ZAHRA AYU ADINDA 11-01-2006
3308144702690001 LILIK ASMINAH 03-02-1969
3308147004860002 IDA SURYANI 30-04-1986
3308145106730003 ROZUANAH 11-06-1973
3308146306020001 FAULA ARINA 23-06-2002
3308206001840001 NURUL FAIZAH 20-01-1984
3308144203070004 NUR'AINI 02-03-1997
IKA ISMATUL HAWA 17-08-2005
3308146909740001 SUMILAH 29-09-1974
3308205803990002 HESTI DIANA 18-03-1999
3374026811090001 NOVIA P 18-11-1999
3308147112660016 MUNAWAROH 01-12-1966
3307075812960008 FATIMAH 18-12-1996
3308147011690004 MINTIYAH 30-11-1969
3308145608710003 KHOLIFAH 16-08-1971
3308145906050001 TRIWARISA SALSABILA 19-06-2005
3308214911980002 FADILATUL RIZKI 09-11-1998
3308146412990001 SITI NURAINI 24-12-1999
3308144809970005 TANTI PARAMITA 08-09-1997
3308146204050001 FADILA SILFA L 22-04-2005
3308147009040002 AYUNHADLIFAH 30-09-2004
3308135205050001 UMI ROCHIMAH 12-05-2005
3308144202020003 SITI ROHMAH 02-02-2002
3308145604830002 NINIK NUR 16-04-1983
3308146407680002 SUTARMI 24-07-1968
3308144102710004 MUSYAROFAH 01-02-1971
3308144105840001 SITI FAIZAH 01-05-1984
TUHFATUSSALMA 23-05-2007
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Magelang
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP

SIDOREJO 082135192734
SUKODADI 081586219247
WINDUSARI 083836574493
BANYUWANGI 085883855108
NGEPANREJO
BANYUWANGI 085290298912
NGEPANREJO
BANYUWANGI
BANDONGAN
BANDONGAN
WINDUSARI
SALAMKANCI 081259873586
REJOSARI
REJOSARI
SUKOSARI
BANDONGAN
GANDUSARI
BANDONGAN
SIDOREJO 085743806818
SUKODADI
SUKODADI
GANDUSARI 085325597561
SALAMKANCI 087848282687
BANYUWANGI
TRASAN 083840485479
TONOBOYO
BANYUWANGI
SUKODADI
BANYUWANGI
BANYUWANGI
GANDUSARI
WINDUSARI
TONOBOYO
REJOSARI
TRASAN
KALEGEN
KEBONAGUNG
SALAMKANCI
GANDUSARI
REJOSARI 083822581046
WINDUSARI 085523964624
BANDONGAN 087734773307
TRASAN
TRASAN
GANDUSARI
KALIANGKRIK 081548402079
NGEPANREJO 083840095412
KEBONAGUNG 085640863808
BANDONGAN
REJOSARI 085727328005
TONOBOYO 082223575191
TONOBOYO
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

BELUM
MENIKAH
MENIKAH
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA MENIKAH

MENIKAH
BELUM
MENIKAH

BELUM
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 146 102 165 63

TIDAK 176 115 155 47
TIDAK 133 65 154 59
TIDAK 117 81 150 49
TIDAK 122 61 155 79
TIDAK 120 70 163 65
TIDAK 120 70 162 53
TIDAK 123 81 175 62
TIDAK 124 80 165 68
TIDAK 120 80 163 49
TIDAK 150 90 162 56
TIDAK 160 90 162 61
TIDAK 170 95 150 70
TIDAK 148 90 150 44
TIDAK 175 110 150 55
TIDAK 170 100 156 40
TIDAK 130 80 156 58
TIDAK 135 82 150 46
TIDAK 125 80 160 50
TIDAK 120 78 160 59
TIDAK 132 77 152 78
TIDAK 137 79 150 56
TIDAK 118 65 160 55
TIDAK 115 75 162 57
TIDAK 110 70 151 50
TIDAK 125 77 145 61
TIDAK 105 49 153 57
TIDAK 127 68 145 52
TIDAK 120 84 155 80
TIDAK 133 82 163 84
TIDAK 120 70 163 65
TIDAK 120 70 162 53
TIDAK 123 81 175 62
TIDAK 124 80 165 68
TIDAK 120 80 163 49
TIDAK 100 70 162 56
TIDAK 130 80 162 61
TIDAK 118 73 150 70
TIDAK 129 70 150 44
TIDAK 115 75 150 55
TIDAK 120 70 156 40
TIDAK 125 77 156 58
TIDAK 120 78 150 46
TIDAK 117 77 160 50
TIDAK 122 80 160 59
TIDAK 117 75 152 78
TIDAK 137 79 150 56
TIDAK 118 65 160 55
TIDAK 115 75 162 57
TIDAK 110 70 151 50
TIDAK 125 77 145 61
TIDAK 117 70 160 60
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

85 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

77 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
92 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 264 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
102 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
96 135 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 75 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
85 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
75 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 109 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
68 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
65 70 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
98 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
71 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
62 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 121 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
99 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
72 264 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 125 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
70 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
77 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
78 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA