TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

16-08-2022 M FIKI MUZAKI

16-08-2023 MUHAMAD FARAH
16-08-2024 MZ ZAKI ZULFAN
16-08-2025 MUHAMAD NOVAL H
16-08-2026 YUSUF PRATAMA
16-08-2027 DHANU RAMA ARDIANT
16-08-2028 DAFFA DINAYA A
16-08-2029 M ABBAD ALFREZA
16-08-2030 REZA BANI SUKRON
16-08-2031 RIO ADJI SAPUTRO
16-08-2032 PARDIAN ADI PRATAMA
16-08-2033 DADANG ADI P
16-08-2034 MUHAMMAD WISNU T
16-08-2035 M IKHSAN
16-08-2036 NUR IKHWAN
16-08-2037 M LUQMAN LABI
16-08-2038 M LUTFI ALI N
16-08-2039 SATYA EKA P
16-08-2040 MOHAMAD HARIS
16-08-2041 LATIF
16-08-2042 SETIAWAN ADI S
16-08-2043 ERWINTO HERRAWAN R
16-08-2044 IKHSANUDIN
16-08-2045 FAJAR AFIFUDIN
16-08-2046 GEMILANG AJI
16-08-2047 PUTRA AJI R
16-08-2048 MUHAMMAD CAHYO
16-08-2049 HAFIT KURNIA AJI
16-08-2050 ADAM DWI PUTRA
16-08-2051 VICKY ARDIANSYAH
16-08-2052 MUHAMMAD ALFIAN Y
16-08-2053 ANJAR RUKMANA
16-08-2054 FATHKAN SURYO K
16-08-2055 LUTHFI TAUFIK H
16-08-2056 ACHMAD BAGUS P
16-08-2057 M SATRIA PANDU
16-08-2058 M RAIS RAIHANSYAH
16-08-2059 ACHID TEGAR MAULAN
16-08-2060 SUBCHAN CHANAFI
16-08-2061 CHANDRA ARYO WIBO
16-08-2062 M FADLAN K
16-08-2063 WIWIK RAIHAN
16-08-2064 SUGENG ROKHANI
16-08-2065 DIMAS ARIYANTO
16-08-2066 MUHAMMAD FIKY MAU
16-08-2067 FAUZI
16-08-2068 ABDUL TOHA
16-08-2069 ROHMATIN DIMAS M
16-08-2070 ISNAN TRI ANANDA
16-08-2071 DEFRI AHMAD FIRDAUS
16-08-2072 ABDUL MUNIF
16-08-2073 ALDI RESTU FERDIYAN
16-08-2074 VIRGI HASMORO
16-08-2075 ADI
16-08-2076 MUHTAR SYAFII
16-08-2077 M KHASAN RISKI
16-08-2078 DWI PRASETYO
16-08-2079 M FAHMI HIDAYAT
16-08-2080 M AS ADI
16-08-2081 AFRTIZAL DWI F
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

28-03-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

18-11-2008 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
18-04-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04-11-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
30-03-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
22-09-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03-09-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20-12-2008 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
07-03-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
DI PRATAMA LAKI-LAKI Jawa_Tengah
17-08-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-04-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03-04-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-12-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-03-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
08-04-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
02-09-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
11-12-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
15-08-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-09-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
16-07-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
19-01-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-10-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
11-02-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
12-12-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20-01-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
06-01-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
26-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
14-07-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
08-05-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
30-12-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-06-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
01-12-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
26-07-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
03-03-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
08-12-2005 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-11-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
02-09-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
04-01-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20-11-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
15-04-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
18-07-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-08-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
20-02-2007 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
21-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
17-10-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
12-10-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-08-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
21-11-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
28-06-2006 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
LAKI-LAKI Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Magelang KIRININGAN, KALEGEN 985602004003

Kab. Magelang KEMBANGKUNING 1 083104605059
Kab. Magelang KRAJAN SELOMOYO 08549913819
Kab. Magelang WINDUSARI BALESARI 083158113685
Kab. Magelang NGANTI SUKODADI 082172264369
Kab. Magelang KALIKIJING WETAN 085743427326
Kab. Magelang NGAGLIK TRASAN 088239514752
Kab. Magelang SIDOWANGI 085899454635
Kab. Magelang KEBONWAGE 083149746058
Kab. Magelang KANCI SALAM KANCI 082225051837
Kab. Magelang KALINANGKRIK
Kab. Magelang KALINONGKO 082135701631
Kab. Magelang JATI KIDUL 082325862900
Kab. Magelang WONOSOBO KALEGEN 08572577985
Kab. Magelang GENDELAN 085846950621
Kab. Magelang MOJO BALESARI 087820005030
Kab. Magelang BOJIONG BANJAREJO 089646549378
Kab. Magelang TEMPEL GIRIREJO 081393186040
Kab. Magelang KERTODADI BUMIREJO 082325849734
Kab. Magelang MARON KALIANGKRIK 08132502697
Kab. Magelang TUGUREJO TEMPIRAN 089505459129
Kab. Magelang CANDI SIDOREJO 087822343953
Kab. Magelang WONOREJO UTARA 085813034925
Kab. Magelang 082225473039
Kab. Magelang TONOBOYO 085888619404
Kab. Magelang SUDIMORO 085643766108
Kab. Magelang TORIP
Kab. Magelang SIDOMULYO 081391442168
Kab. Magelang SIMPIR GUNUNG 085641751788
Kab. Magelang JOGOMULYO 085726970700
Kab. Magelang SANGEN KAJORAN
Kab. Magelang SUKOYOSO 083195182201
Kab. Magelang SANGUBANYU 081398538282
Kab. Magelang CAMPUSRASI 081325376209
Kab. Magelang NGARGOSARI 08895146499
Kab. Magelang JANGKUNGAN 082314336052
Kab. Magelang PUCANGAN BANJAREJO 085601390636
Kab. Magelang PAJEGAN PRAJEGSARI 085868231749
Kab. Magelang BURIKAN 0895336767217
Kab. Magelang TIRIP KALIANGKRIK 081228091653
Kab. Magelang SUSUKAN GIRIWARNO 085801283771
Kab. Magelang KARETAN 082145675049
Kab. Magelang GEGUNUNG 089657769992
Kab. Magelang TEGLSARI, KALIANGKRIK 085729207121
Kab. Magelang TRASAN SINDON 1/4 081617216632
Kab. Magelang
Kab. Magelang KUWANGSAN GENITO 083878511759
Kab. Magelang 085640361085
Kab. Magelang SANGGRAHAN KEBONAGUN0882007236095
Kab. Magelang REJOSARI 08583195781028
Kab. Magelang SAWAHAN 2/6 BANJAREJO
Kab. Magelang SIDOMULYO TIMUR 087816305791
Kab. Magelang SIDOMULYO TIMUR 08196603667
Kab. Magelang
Kab. Magelang SIMPIR GUNUNG
Kab. Magelang KARANGANOM GIRIWARNO085877076231
Kab. Magelang SANGUBANYU BANYUWANGI
Kab. Magelang KANCI 1 SALAM KANCI 081327424875
Kab. Magelang JAGALAN BANYUWANGI 085870950541
Kab. Magelang TRASAN BANDONGAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA PELAJAR BELUM B

SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM AB
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM AB
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM AB
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM AB
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM B
SLTA PELAJAR BELUM A
SLTA PELAJAR BELUM A
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK

YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA
TIDAK TIDAK
YA YA
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
YA TIDAK

TIDAK TIDAK
YA YA
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA YA
TIDAK TIDAK
YA YA
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK

YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
YA YA
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

108 80 163 59
105 63 146 31
105 62 166 66
112 94 166 45
91 62 157 35
105 70 169 52
109 68 153 41
111 69 161 49
126 80 172 51
103 65 160 42
111 79 150 42
116 77 158 47
104 65 164 46
121 79 184 51
138 76 149 43
109 76 162 50
109 63 159 48
104 83 166 48
105 68 162 41
109 63 164 44
116 71 156 46
129 82 162 44
97 61 162 37
158 81 165 63
120 80 165 47
114 77 161 49
101 70 148 42
118 65 168 62
122 69 165 59
122 65 161 52
98 51 167 51
117 77 160 53
101 85 151 46
114 71 171 54
151 80 164 76
112 71 158 47
102 65 165 52
114 73 158 52
172 58
111 61 165 51
130 73 155 42
 95 63 160 51
85 60 166 50
122 75 165 46
116 72 162 52
110 62 169 55
121 74 160 49
103 63 170 54
123 60 163 65
92 59 142 31
90 61 160 55
116 69 154 45
117 64 164 47
97 66 173 47
180 70
116 79 164 55
103 63 165 51
115 54 170 49
94 63 163 47
106 65 165 44
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

74 130 TIDAK TIDAK

57 108 TIDAK TIDAK
80 TIDAK TIDAK
63 111 TIDAK TIDAK
58 126 TIDAK TIDAK
75 121 TIDAK TIDAK
70 130 TIDAK TIDAK
64 129 TIDAK YA
51 112 TIDAK TIDAK
64 125 TIDAK TIDAK
62 126 TIDAK TIDAK
68 113 TIDAK TIDAK
66 TIDAK TIDAK
72 107 TIDAK TIDAK
65 103 TIDAK TIDAK
66 1121 TIDAK TIDAK
67 158 TIDAK TIDAK
67 109 TIDAK TIDAK
72 136 TIDAK TIDAK
63 105 TIDAK TIDAK
68 105 TIDAK TIDAK
61 115 TIDAK TIDAK
60 139 TIDAK TIDAK
74 124 TIDAK TIDAK
66 118 TIDAK TIDAK
66 132 TIDAK TIDAK
69 146 TIDAK TIDAK
74 111 TIDAK TIDAK
70 120 TIDAK TIDAK
68 118 TIDAK TIDAK
68 101 TIDAK TIDAK
74 104 TIDAK TIDAK
68 TIDAK TIDAK
72 TIDAK TIDAK
67 103 TIDAK TIDAK
65 99 TIDAK TIDAK
73 99 TIDAK TIDAK
62 TIDAK TIDAK
121 TIDAK TIDAK
68 TIDAK TIDAK
63 TIDAK TIDAK
68 121 TIDAK TIDAK
71 113 TIDAK TIDAK
68 108 TIDAK TIDAK
72 112 TIDAK TIDAK
70 107 TIDAK TIDAK
67 135 TIDAK TIDAK
71 TIDAK TIDAK
93 103 TIDAK TIDAK
62 TIDAK TIDAK
72 121 TIDAK TIDAK
66 102 TIDAK TIDAK
63 159 TIDAK TIDAK
65 125 TIDAK TIDAK
81 111 TIDAK TIDAK
78 123 TIDAK TIDAK
72 103 TIDAK TIDAK
66 127 TIDAK TIDAK
75 96 TIDAK TIDAK
66 118 TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EDUKASI