Anda di halaman 1dari 33

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

15-10-2022 3376015002750002 SAUNAH


15-10-2022 3328126102890003 ARI TISNAHATI
15-10-2022 3376011904930001 IRWAN NUR ARIFIN
15-10-2022 3376014512730002 YANI SOFIYANTI
15-10-2022 3376015106550001 WARSIH
15-10-2022 3376015004780003 UMI ARIYAH
15-10-2022 3376014706770001 SRI MULYANI
15-10-2022 3376014308700002 SRI WAHYUNI
15-10-2022 3216195002810012 SRI SUGIATRI
15-10-2022 3376016611020001 FAYZA AULIA RAMADANI
15-10-2022 3376014204840002 EVA ARUM PUSPITA
15-10-2022 3376016902680001 KAMINAH
15-10-2022 3376011305670002 JAYANI
15-10-2022 3376011205630002 SUGIANTO
15-10-2022 3376010404570002 SUNARTO
15-10-2022 3376015008590001 RUSTIAH
15-10-2022 3376017007820002 PURWANTI
15-10-2022 3376011509590001 SAMARI
15-10-2022 3376014801820002 HANDAYANI
15-10-2022 3376016601800001 SUGIAYANTI
15-10-2022 3376017112690007 WASTIRAH
15-10-2022 3376016209890001 MAPILA
15-10-2022 3376011306830003 DEDI RASDI
15-10-2022 3376014911890002 DEWIYANTI
15-10-2022 3216065811700019 JUROH
15-10-2022 3376014306590002 SARIPAH
15-10-2022 3376014207560001 WASRIAH
15-10-2022 3376016104690001 ROSIDAH
15-10-2022 3376017112620010 DANISAH
15-10-2022 3376015502810005 MARYANI
15-10-2022 3376014704610001 SANDARI
15-10-2022 3376016306860001 YULIATIN
15-10-2022 3376014107820002 TARKINI
15-10-2022 3376016708720002 HERAWATI
15-10-2022 3376014204650001 SITI MARYAM
15-10-2022 3376015309310001 LILI ELIYANA
15-10-2022 3376010204820001 DARMA
15-10-2022 3376016306750001 SITI NURJANAH
15-10-2022 3172047105950010 RAHMI INNAYATI
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-02-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah


21-02-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah
19-04-1993 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
05-12-1973 PEREMPUAN Jawa_Tengah
11-06-1955 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-04-1978 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-06-1977 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-08-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
10-02-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
26-11-2002 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-04-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah
29-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-05-1967 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
12-05-1963 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-04-1957 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
10-08-1959 PEREMPUAN Jawa_Tengah
30-07-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-09-1959 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
08-01-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah
26-01-1980 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
22-09-1989 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-06-1983 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
09-11-1984 PEREMPUAN Jawa_Tengah
18-11-1970 PEREMPUAN Jawa_Tengah
03-06-1959 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-07-1956 PEREMPUAN Jawa_Tengah
21-04-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-12-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah
15-02-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
07-04-1961 PEREMPUAN Jawa_Tengah
23-06-1986 PEREMPUAN Jawa_Tengah
01-07-1982 PEREMPUAN Jawa_Tengah
27-08-1972 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-04-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah
13-09-1981 PEREMPUAN Jawa_Tengah
02-04-1982 LAKI-LAKI Jawa_Tengah
23-06-1975 PEREMPUAN Jawa_Tengah
31-05-1995 PEREMPUAN Jawa_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -


Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW010 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT002 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT007 RW004 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT010 RW002 -
Kota Tegal TEGALSARI RT008 RW03A -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT009 RW002 -
Kota Tegal TEGALSARI RT004 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT003 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT004 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW008 -
Kota Tegal TEGALSARI RT001 RW010 -
Kota Tegal TEGALSARI RT004 RW009 -
Kota Tegal TEGALSARI RT011 RW005 -
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O


SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM B
SLTA MENIKAH O
SD/SLTP JANDA/DUDA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM B
SLTA MENIKAH B
SD/SLTP MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN JANDA/DUDA B
SD/SLTP MENIKAH B
SD/SLTP MENIKAH B
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH A
SD/SLTP BURUH MENIKAH B
SD/SLTP MENIKAH
SLTA MENIKAH B
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH A
SD/SLTP MENIKAH O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA B
SD/SLTP MENIKAH B
PEDAGANG / WIRASWASTA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA O
SD/SLTP BURUH JANDA/DUDA
SLTA MENIKAH
SD/SLTP MENIKAH B
SD/SLTP BURUH MENIKAH B
SD/SLTP BURUH
SLTA MENIKAH AB
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH B
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SLTA BELUM A
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Jantung
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Asma
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi

Penyakit Asma

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi


Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA
TIDAK YA TIDAK
Penyakit Asma TIDAK YA YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 111


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK YA TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136
TIDAK TIDAK YA TIDAK 132
TIDAK TIDAK YA TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK YA TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102
YA TIDAK TIDAK TIDAK 146
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 172
YA YA YA TIDAK 144
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 194
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 138
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK YA TIDAK TIDAK 128
YA YA YA TIDAK 109
YA YA TIDAK TIDAK 145
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 145
YA YA YA TIDAK 149
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

74 148 57,92 94 121


88 160 58 77 152
78 166 53 75 121
77 155 68 94 153
83 152 47 81 177
87 151 67 96 164
94 149 57 89 145
90 147 80 101 118
68 150 54 80 124
75 161 60 84 99
68 164 64 82 91
91 144 60,9 94 416
77 159 57,55 79 104
91 158 53,94 100 123
83 177 84,23 101 127
81 156 59,41 84 132
91 153 77 99 207
79 151 52,53 77 95
74 150 41 71,5 101
84 150 64 83 86
69 149 61,23 91 100
67 163 87 101 96
74 163 64,91 83 174
66 141 58,92 86 144
83 152 79 100 114
85 150 67 105 255
110 149 51 76 97
90 146 85 110 132
87 147 71,25 101 119
97 143 75,23 95 101
99 149,1 52,23 93 105
80 144,5 65,91 84 108
75 150 56 82 90
93 160,5 72,17 93 177
86 139 59,98 103 99
91 147 70 108 107
86 173 58 75 97
95 150 68 96 106
104 153 77 106 268
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA


TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA

Anda mungkin juga menyukai