TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13 -10-2023 NOVI ANGGRAUNI 01-10-1997

13 -10-2023 M,HERMANSYAH 26-07-2008
13 -10-2023 M,ARIF TSAFIF 21-09-2007
13 -10-2023 AKHMAD WAHYU R 22-05-2008
13 -10-2023 LIVYAN REJA WIBOWO 31-08-2007
13 -10-2023 RICHO FARIS ,O,S 16-10-2005
13 -10-2023 AHMAD WELDI YANTO 12-02-2008
13 -10-2023 BAYU JOKO PRASETYO 29-10-2007
13 -10-2023 AHMAD SYAUQIZ 05-12-2007
13 -10-2023 HIKMAH 05-08-2000
13 -10-2023 RABAISYAH 01-08-1962
13 -10-2023 EDI S 10-05-1963
13 -10-2023 HADI S 07-08-1978
13 -10-2023 WAHYU 04-08-2000
13 -10-2023 ALFI S 25-12-1981
13 -10-2023 ISMAWATI 22-01-1987
13 -10-2023 DEVI TIKA SARI 20-02-2000
13 -10-2023 MUSDALIFAH 21-01-1982
13 -10-2023 SATRIA 01-01-2006
13 -10-2023 ABBAS K 04-03-1983
13 -10-2023 KASIH TIRTA RAHAYU 16-04-2008
13 -10-2023 SUMIATI 05-05-1962
13 -10-2023 BIBIT RAHAYU 06-08-1982
13 -10-2023 katiman 01-01-1974
13 -10-2023 asmiati yusuf 12-01-1960
14-10-2023 MATINGAREH 03-04-1977
14-10-2023 SULAS 17-09-1971
14-10-2023 YANA 27-06-1979
14-10-2023 RUBINO 12-08-1975
14-10-2023 RAHMA 12-9-21977
14-10-2023 ARDAN 15-05-1990
14-10-2023 AWAL 21-10-2001
14-10-2023 tata 19-09-1993
14-10-2023 MUSRIYAH 19-07-1991
14-10-2023 VIRDA KIRANA 23-01-2006
14-10-2023 RIA 04-01-1999
14-10-2023 6401055104720001 SALBIAH 11-04-1972
14-10-2023 6401055201050001 SANTIKA 13-01-2005
14-10-2023 6401045104960001 SITI SOFIA MAHRUN 11-04-1965
25-10-2023 KUSMIA 06-10-1967
25-10-2023 GERI 12-01-1970
25-10-2023 6401055401620002 SUTIANI 14-01-1962
25-10-2023 SAOLAN 01-01-1960
INDAH 29-10-2001
AGUSTUS 21-08-1985
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser

LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Paser
TAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

DESA KELUANG PASER JAYA SLTA IBU RUMAH TANGGA

DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
TANAH GROGOT SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
DESA LOLO SARJANA LAINNYA
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP LAINNYA
DESA JANJU SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
JANJU SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
DESA KELUANG PASER JAYA SLTA LAINNYA
SEMPULANG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DESA KELUANG PASER JAYA SLTA LAINNYA
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP PELAJAR
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP PELAJAR
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DESA KELUANG PASER JAYA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
DESA KELUANG PASER JAYA SLTA PETANI
DESA LOLO SD/SLTP PETANI
DESA JANJU SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
KELUANG PASER JAYA SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
KELUANG PASER JAYA SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
KELUANG PASER JAYA SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
BANJARMASIN SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI
JANJU SLTA LAINNYA
KELUANG PASER JAYA SD/SLTP PETANI
JANJU SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
JANJU SLTA IBU RUMAH TANGGA
GROGOT SD/SLTP PELAJAR
SEMPULANG SD/SLTP PELAJAR
KPJ SLTA IBU RUMAH TANGGA
KPJ SLTA IBU RUMAH TANGGA
 JANJU KARYAWAN / PEGAWAI
KPJ TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
KPJ SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
KPJ SD/SLTP PETANI
KPJ SD/SLTP PETANI
SEMPULANG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
SEMPULANG SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Stroke
MENIKAH
BELUM Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
BELUM
MENIKAH
BELUM Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
 BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK 171
TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK 127
TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 161
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 139
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK 99
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 139
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 150
 110
TIDAK TIDAK TIDAK 139
TIDAK TIDAK TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK 116
TIDAK TIDAK TIDAK 154
TIDAK TIDAK TIDAK 127
TIDAK TIDAK TIDAK 128
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

90 153.00 40.80 81 99
61 164.60 100.90 110 101
79 167.20 52.70 72 101
78 160.50 58.95 80 142
69 167.20 57.60 75 86
60 157.50 51.30 75 108
70 162.00 50.00 75 112
85 163.30 52.10 70 87
66 156.60 38.30 65 85
90 161.00 76.00 80 87
99 140.00 44.70 85 121
88 165.00 65.00 75 191
107 170.00 87.00 90 93
80 152.00 54.00 80 89
90 154.70 52.70 80 98
74 149.00 54.00 65 97
90 159.00 48.00 70 78
82 156.00 86.00 90 334
76 160.00 45.00 65 109
78 163.00 79.00 90 89
70 160.00 69.00 80 87
90 150.00 56.00 80 77
90 150.00 56.00 80 88
80 166.00 66.00 60 77
75 141.00 55.00 89 121
84 150.00 75.00 80 94
66 153.00 64.00 84 81
90 156.00 55.00 80 95
82 168.00 71.00 82 92
87 156.00 55.00 70 89
77 165.00 41'9 76 80
80 169.00 48.50 70 89
80 150.00 51.00 80 120
67 153.00 56.00 80 78
70 145.00 57.00 80 109
109 159.00 53.00 75 89
100 153.00 58.20 75 78
79 162.00 72.80 80 100
77 168.00 120.00 110 98
91 152.00 51.00 69 98
80 169.00 80.00 95 121
69 145.00 49.70 60 102
83 151.00 71.30 90 123
88 161.00 69.30 76 102
80 151.00 82.00 80 100
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK HIPERTENSI OBESITAS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
 HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat

Diberikan Obat Gizi

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi

 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura