PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL
GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
83 145 45 86 117
65 155 56 89 157
98 155 58 90 99
80 150 48 87 188
80 152 58 87 224
68 160 66 89 145
90 149 59 93 92
63 156 50 92 154
78 145 56 87 314
98 172 69 97 132
88 146 70 99 217
70 148 53 89 121
85 149 49 85 265
84 155 53 93 110
96 155 62 100 311
73 160 58 98 110
77 145 46 87 295
97 152 55 103 98
86 150 54 97 110
82 152 58 107 118
87 153 50 97 90
117 147 45 85 90
88 145 69 111 215
116 152 45 84 258
81 148 52 99 97
79 145 53 90 127
77 162 64 90 89
68 156 46 87 94
95 148 60 90 273
90 152 52 93 98
84 150 74 94 116
71 156 70 99 235
85 157 70 90 135
96 158 67 89 161
76 163 73 96 95
83 156 66 93 223
98 156 54 82 92
78 157 60 97 265
75 157 51 84 348
69 147 58 94 90
71 151 50 81 107
98 155 61 97 108
77 145 36 78 106
83 156 86 95 121
88 155 50 89 396
78 152 65 92 150
63 150 64 102 229
99 156 50 87 213
86 155 58 88 245
91 155 49 81 537
88 156 58 83 107
98 165 56 97 512
88 153 44 77 280
78 155 56 89 98
84 147 64 104 516
75 156 58 83 105
76 154 54 91 362
72 150 71 93 74
80 160 62 108 101
86 149 64 97 305
86 146 59 88 179
78 146 47 87 101
63 157 57 82 104
92 157 52 89 104
96 151 38 73 146
83 140 41 86 248
79 144 59 90 90
80 140 52 89 89
70 156 70 106 139
70 156 78 112 289
92 150 42 88 130
58 172 67 95 164
85 145 41 85 76
77 151 54 97 109
83 140 58 95 164
70 163 67 90 142
83 146 60 92 104
84 155 60 82 106
77 167 96 114 124
78 146 47 87 101
78 141 35 70 82
78 148 55 95 247
80 156 56 87 100
80 155 47 82 87
83 155 66 100 107
127 154 54 90 143
78 145 54 79 102
81 153 59 104 361
75 145 66 104 109
87 140 43 86 299
86 150 55 91 135
82 140 52 89 434
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI PUSKESMAS
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA