FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur

Puskesmas : Babakan Tarogong Kecamatan : Bojongloa Kaler Kabupaten/Kota : Bandung Provinsi : Jawa Barat
Bulan : Agustus Jumlah Kelurahan : 2 Jumlah Kader :
Tahun : 2021 Jumlah Posbindu : 18 Jumlah Kader Terlatih :

Bulan
Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No. Wawancara/Pengukuran Jumlah : 187 orang/pasien
Laki-laki Perempuan
<15 15-59 ≥60 JML <15 15-59 ≥60 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Merokok
a. Ya 76 76 11 11

b. Tidak 22 22 139 139

2
Kurang Aktifitas Fisik
a. Ya 35 35 44 44

b. Tidak 63 63 106 106

3
Makan Sayur/ Buah < 5 Porsi/ Hari
a. Ya 78 78 127 127

b. Tidak 20 20 23 23
4
Konsumsi Minuman Beralkohol
a. Ya 0 0

b. Tidak 98 98 150 150

5 0 0
Tekanan Darah
a. ≥ 140/90 mmHg 43 43 39 39

b. 120-139/ 80-89 mmHg 20 20 46 46

c. <120/80 35 35 65 65
6 0 0
Indeks Massa Tubuh (kg/M²)
a. > 27,0 12 12 23 23

b. >25,0 - 27,0 60 60 79 79

c. 18,5 -25,0 26 26 48 48

d. 17-<18,5 0 0

e. <17,0 0 0
7
Lingkar Perut (Cm)
a. L = ≥ 90, P ≥ 80 15 15 26 26

b. L = < 90, P = < 80 83 83 124 124

8
Gula Darah (mg/dL)
a. > 200 4 4 9 9

b. 145 - 199 11 11 23 23

c. 80 - 144 16 16 118 118

9 0 0
Kolesterol Total (mg/dL)
a. ≥ 190 0 0

b. 150 - 189 0 0

c. < 150 0 0
10 0 0
Trigliserida (mg/dL)
a. > 150 0 0

b. 140 - 150 0 0

c. < 140 0 0
11 0 0
Uji Fungsi Paru Sederhana (Liter/Detik)
a. Nilai APE < Nilai Prediksi 0 0

b. Nilai APE > Nilai Prediksi 0 0

12 0 0
Benjolan Pada Payudara (Khusus bagi wanita)
a. Ya (ada benjolan) 0 0

b. Tidak ada benjolan 0 0

13 0 0
IVA (Khusus bagi wanita)
a. Normal 0 0

b. Tidak Normal 0 0
14 0 0
Responden Dirujuk

Catatan : Rentang IMT

a. < 17,0 ( Sangat Kurus)
b. 17 - < 18,5 (Kurus)
c. 18,5 - 25,0 (Normal)
d. > 25,0 - 27, 0 (Gemuk/Overweight)
e. >27,0 (Obesitas)

Mengetahui Bandung,
Kepala UPT Puskesmas Babakan Tarogong Pemegang Program PTM
Umur

Grand Total

11

87
161

79
169

205
43

0
248
0
82
66
100

35
139
74

41
207

13
34
134
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0