GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
GOL/RUANG : III/C
KABUPATEN : BUNGO
PROVINSI : JAMBI
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lubuk Landai Yang Melaksanakan
No. UNSUR/SUBUNSUR URAIAN KEGIATAN KODE SATUAN ANGKA BULAN JML NILAI
HASIL KREDIT JUL AGS SEP OKTNOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan Ijazah 60
mendapat gelar / ijazah Akademik
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang labkes dan
mendapat STTPL.
1 Lamanya > 960 jam Sertifikat 15
2 Lamanya 641- 960 jam Sertifikat 9
3 Lamanya 481- 640 jam Sertifikat 5
4 Lamanya 161-480 jam Sertifikat 3
5 Lamanya 81- 160 jam Sertifikat 2
6 Lamanya 30 - 80 jam Sertifikat 1
II PELAYANAN LABORATORIUM KES
A Persiapan Kegiatan Lab. Kes
1 Menyusun rencana kegiatan 1 rencana 0.002 2 1 1 2 1 1 8 0.016
B Pelaksanaan Pemeriksaan Lab.Kes
1 Mempersiapkan pasien secara
a. sederhana 2 10 pasien 0.003 41 123 73 137 28 44 446 0.134
2 Mempersiapkan peralatan dan bahan
penunjang untuk pengambilan
spesimen/sampel : 10 x
a. di Laboratorium 4 persiapan 0.005 41 44 47 14 16 13 175 0.088
b. di lapangan 5 persiapan 0.002 0 92 5 78 16 4 195 0.390
3 Menerima spesimen/sampel 7 10 sampel 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.000
4 Mengambil spesimen/sampel
dengan tindakan :
a. sederhana 8 10 sampel 0.004 47 123 87 17 28 21 323 0.129
5 Mengambil spesimen/sampel
di lapangan secara :
a. sederhana 10 sampel 0.001 0 92 33 182 44 23 374 0.374
6 Menetapkan spesimen/sampel rujukan 12 sampel 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.000
7 Mempersiapkan pengiriman
spesimen / sampel rujukan 13 sampel 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.000
8 Mempersiapkan peralatan untuk pe-
meriksaan spesimen/sampel secara: 10
a. sederhana 15 persiapan 0.007 41 102 47 14 16 17 237 0.166
9 Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel
secara: 10 x
a. sederhana 18 persiapan 0.005 41 102 47 14 16 17 237 0.119
10 Membuat sediaan 20 10 sediaan 0.007 9 15 12 9 15 12 72 0.050
11 Mewarnai sediaan 22 10 x pwrnn 0.007 9 15 12 9 15 12 72 0.050
12 Mempersiapkan spesimen/sampel
secara:
a. sederhana 26 10 sampel 0.003 47 123 87 196 28 44 525 0.158
13 Melakukan penanganan dan pengolahan
sampel/spesimen secara:
a. Sederhana 28 10 sampel 0.005 47 123 87 196 28 44 525 0.263
14 Melakukan pemeriksaan secara:
makroskopik atau organoleptik 33 10 pmrksn 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.000
15 Melakukan pemeriksaan sediaan
sederhana secara mikroskopik 36 sediaan 0.001 9 15 12 9 15 12 72 0.072
16 Melakukan pemeriksaan dengan
metode cepat 38 10 sampel 0.003 13 95 5 0 0 23 136 0.041
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
17 Melakukan pemeriksaan secara
reaksi/setara 39 10 pmrksn 0.002 3 97 5 0 0 1 106 0.021
18 Melakukan pemeriksaan secara
aglutinasi:
a. kualitatif/setara 41 10 pmrksn 0.007 9 8 4 1 3 3 28 0.020
19 Menghitung hasil pemeriksaan 10 hasil
manual 47 prhitungan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.000
20 Melakukan pemeriksaan PCR/LCR/
Hibridasi 50 10 pmrksn 0.02 14 18 15 6 10 5 68 0.136
21 Melakukan pemeriksaan di lapangan
secara:
a. sederhana 74 10 pmrksn 0.007 0 454 33 436 44 23 990 0.693
22 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan 10 hasil
a. umum 76 pmrksn 0.002 47 526 87 534 72 44 1310 0.262
23 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan
laboratorium 81 sampel 0.003 41 123 73 137 28 44 446 1.338
24 Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum 82 laporan 0.002 41 123 73 137 28 44 446 0.892
C Pelaksanaan Penanganan Peralatan dan
Bahan Penunjang Laboratorium Kes.
1 Memelihara peralatan laboratorium 90 10 kali 0.008 4 3 4 4 4 4 23 0.018
2 Memelihara fungsi peralatan laboratorium: pemeli-
a. Sederhana 91 haraan 0.007 4 3 4 4 4 4 23 0.161
3 Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium sederhana 93 alat 0.001 4 3 4 4 4 4 23 0.023
4 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 94 perlakuan 0.001 18 20 19 17 14 14 102 0.102
5 Memusnahkan sisa spesimen/sampel
dan bahan penunjang 100 laporan 0.001 14 20 19 17 14 14 98 0.098
D Melaksanakan Pembinaan teknis
kelaboratoriuman
1 Ditugaskan memimpin satuan unit
pelayanan lab.kes 144 Tahun 0.5 0.5 0.250
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah
Bidang Labortorium Kesehatan
1 Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di naskah
bidang laboratorium kesehatan. pedoman 2 0 0.000
Jumlah II,III 6.063
IV PENUNJANG TUGAS KEGIATAN
LABORATORIUM KESEHATAN
A Peran Serta Dalam Seminar/Lokakarya
Di Bidang Laboratorium Kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran kali 3 0 0.000
b. Pembahas/moderator/narasumber kali 2 0 0.000
c. Peserta kali 1 0 0.000
B Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi
Pranata Lab.Kes
1 Menjadi anggota organisasi profesi
sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 0 0.000
b. Anggota Tahun 0.75 0.5 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Fungsional Pranata Lab. Kes.
1 Menjadi anggota tim penilai sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75 0.5 0.375
Jumlah IV 3.5 3.375
Total I,II,III,IV 7061 6.438
H. IBROHIM, SKM
NIP: 19661129 198703 1 003
Catatan Tim Penilai :
Muara Bungo, Januari 2021
Ketua Tim Penilai
Penilai I
Penilai II
NIP.
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Mempersiapkan peralatan untuk pe-
meriksaan spesimen/sampel secara:
a. sederhana 0.166
9 Mempersiapkan bahan penunjang untuk
pemeriksaan spesimen/sampel secara:
a. sederhana 0.119
10 Membuat sediaan 0.050
11 Mewarnai sediaan 0.050
12 Mempersiapkan spesimen/sampel
secara:
a. sederhana 0.158
13 Melakukan penanganan dan pengolahan
sampel/spesimen secara:
a. Sederhana 0.263
14 Melakukan pemeriksaan secara:
makroskopik atau organoleptik 0.000
15 Melakukan pemeriksaan sediaan
sederhana secara mikroskopik 0.072
16 Melakukan pemeriksaan dengan
metode cepat 0.041
17 Melakukan pemeriksaan secara
reaksi/setara 0.021
18 Melakukan pemeriksaan secara
aglutinasi:
a. kualitatif/setara 0.020
19 Menghitung hasil pemeriksaan
manual 0.000
20 Melakukan pemeriksaan PCR/LCR/
Hibridasi 0.136
21 Melakukan pemeriksaan di lapangan
secara:
22 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum 0.262
23 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan
laboratorium 1.338
24 Membuat laporan hasil pemeriksaan :
a. umum 0.892
C Pelaksanaan Penanganan Peralatan dan
Bahan Penunjang Laboratorium Kes.
1 Memelihara peralatan laboratorium 0.018
2 Memelihara fungsi peralatan laboratorium:
a. Sederhana 0.161
3 Melakukan perbaikan peralatan
laboratorium sederhana 0.023
4 Melakukan sterilisasi dan desinfeksi 0.102
5 Memusnahkan sisa spesimen/sampel
dan bahan penunjang 0.098
D Melaksanakan pembinaan teknis
kelaboratoriuman
1 Ditugaskan memimpin satuan unit
pelayanan lab.kes 0.250
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah
Bidang Labortorium Kesehatan
1 Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di
bidang laboratorium kesehatan. 0.000
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 611/MENKES/PB/VIII/2006
NOMOR : 20 TAHUN 2006
TANGGAL : 8 AGUSTUS 2006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
Nama : H. Muhamad Diyanto, AMAK
NIP : 19740625 199703 1 005
Pangkat/Gol.ruang/TMT : Penata / III c / 1 April 2019
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Landai
H. Ibrohim, SKM
NIP : 19661129 198703 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
Nama : H. Muhamad Diyanto, AMAK
NIP : 19740625 199703 1 005
Pangkat/Gol.ruang/TMT : Penata / III c / 1 April 2019
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Landai
H. Ibrohim, SKM.
NIP. 19661129 198703 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
Menyatakan bahwa :
Nama : H. Muhamad Diyanto, AMAK
NIP : 19740625 199703 1 005
Pangkat/Gol.ruang/TMT : Penata / III c / 1 April 2019
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Landai
H. Ibrohim, SKM.
NIP. 19661129 198703 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEMUSNAHAN SISA SPESIMEN
DAN BAHAN PENUNJANG
Menyatakan bahwa :
Nama : H. Muhamad Diyanto, AMAK
NIP : 19740625 199703 1 005
Pangkat/Golongan/TMT : Penata / III c / 1 April 2019
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lubuk Landai
Telah melakukan kegiatan pemusnahan sisa spesimen dan bahan penunjang dari :
H. Ibrohim, SKM
NIP: 19661129 198703 1 003
PATELKI
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF HEALTH LABORATORY TECHNOLOGIST
DPC BUNGO
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Masih tercatat sebagai anggota organisasi Patelki Muara Bungo Propinsi Jambi,
Pengurus Organisasi
Ketua
Penilai II
KHAIRIL ANWAR, AMAK
NIP. 19720928 199403 1 004