PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA NO - MR :

DI N A S KE SE HAT A N
UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA NAMA :

LAU SIMOMO JENIS KELAMIN : LK PR

TANGGAL LAHIR :
Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak
POLI/RUANG/
Pos 13 KELAS :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien Usia > 12 tahun
Tanggal     Tanggal
Waktu                                                   Waktu
>25                         3                         >25
Respiratory Rate 21-24                         2                         21-24
12-20                                                   12-20
9-11                         1                         9-11
<8                         3                         <8
>96                                                   >96
Saturasi Oksigen 94-95                         1                         94-95
% 92-93                         2                         92-93
Tulis jika Tulis jika
  <91                         3                         <91
Aliran oksigen (L/mnt)                         2                          
RM/NRM/NK/Tanpa Alat                                                    
>39                         2                         >39
Temperatur 38                         1                         38
(celcius) 37                                                   37
36                         1                         36
Tulis jika Tulis jika
<35                         3                         <35
Tulis Tulis
  jika>230                         3                         jika>230
  220                         3                         220
  210                                                   210
  200                                                   200
  190                                                   190
  180                                                   180
  170                                                   170
Tekanan darah 160                                                   160
Sistolik 150                                                   150
(mmHg) 140                                                   140
  130                                                   130
  120                                                   120
  110                                                   110
  100                         2                         100
  90                         2                         90
  80                         3                         80
  70                         3                         70
  60                         3                         60
  50                         3                         50
Tulis Tulis
  jika>140                         3                         jika>140
  130                         2                         130
  120                         2                         120
  110                         1                         110
  100                         1                         100
Heart Rate 90                         1                         90
(kali per menit) 80                                                   80
  70                                                   70
  60                                                   60
 PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA NO - MR :
DI N A S KE SE HAT A N
UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA NAMA :

LAU SIMOMO JENIS KELAMIN : LK PR

TANGGAL LAHIR :
Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak
POLI/RUANG/
Pos 13 KELAS :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

  50                         1                         50
  40                         3                         40
  30                         3                         30
Alert                                                   Alert
Level Kesadaran
V/P/U                         3                         V/P/U
Gula
Gula Darah
                                                  Darah
Total
Total Skor
                                                  Skor
Parameter                                                      
Tambahan Skor Skor
Nyeri                                                   Nyeri
                                                     
URINE
URINE OUTPUT
                                                  OUTPUT
FREKUENSI MONITOR                                                   F. Monitor
Inisial                                                   Inisial

NASIONAL EARLY WARNING SCORE ( EWS )

 PE ME RI N TA H PRO VI N SI SUMA T E RA UT A RA NO - MR :
DI N A S KE SE HAT A N
UPT.RUMAH SAKIT UMUM KUSTA NAMA :

LAU SIMOMO JENIS KELAMIN : LK PR

TANGGAL LAHIR :
Desa Lau Simomo Kecamatan Kabanjahe Karo. Kotak
POLI/RUANG/
Pos 13 KELAS :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

PARAMETER 1 2 3 0 1 2 3
Temperature ≤35 35,1-36,0 36,1-37,5 37,6-38,2 38,3-39,0 ≥39,1

Saturasi Oksigen ≤91% 92-93% ≥94%

Pernafasan ≤8 9-11 12-20 21-24 25-29 ≥30

Tekanan Darah ≤90 91-100 101-199 200-218 ≥220

Sistolik

Denyut Jantung ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131

Urin Output <0,5ml/kg/hr ≤0,5ml/kg/hr ≤0,5ml/kg/hr

≥6hrs ≥12hrs
Tingkat New Alert Voice Pain V,P, atau U
Kesadaran confusion
TOTAL :

Keterangan :
2-3 : Rendah
4-5 : Sedang
≥6 : Tinggi

SKOR NEWS DAN RESPON KLINIS YANG DIBERIKAN

Skor Klasifikasi Frekuensi Petugas Respon Klinis
Monitoring
0 Sangat Rendah Min 12 Jam Perawat Jaga Melakukan monitoring

Melakukan menilai dan mengevaluasi

oleh perawat yang kompeten dan harus
2-3 Rendah Min 4 Jam memutuskan apakah perlu meningkatkan
frekuensi monitoring.

Perawat memonitor dan menilai min 1

Perawat Jaga jam dan melapor dokter jaga dan
4-5 Sedang Min 1 Jam dan Dokter Jaga mempersiapkan jika mengalami
perburukan kondisi pasien.

Perawat, Dokter Penanggung Jawab

Bad set Tim Emergensi, (DPJP) harus segera memberikan
≥6 Tinggi monitor/Every DPJP penilaian darurat oleh Tim Emergensi dan
time persiapan terjadi transfer pasien ke area
ICU dengan perawatan alat bantu.