TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

02-03-2021 3211176407950009 RANI FARIDA

02-03-2021 3211177112450056 ENEH
02-03-2021 3211176605650006 MIMIN
02-03-2021 3211176506970002 NENG LINDA
02-03-2021 3211175112650004 AI JUBAEDAH
02-03-2021 3211176506720006 ELA ELASARI
02-03-2021 3211174707970014 WULAN
02-03-2021 3211174907800005 SINDI
02-03-2021 3211174908010006 SRI ARIYANTI
02-03-2021 3211176404680014 TITING ROKAYAH
02-03-2021 3211177011880009 ANI ROHAYAT
02-03-2021 3211176106610004 MARYAMAH
02-03-2021 3211175204500005 ENER
02-03-2021 3211175212650013 ENUNG
02-03-2021 3211174403690005 CICIH
02-03-2021 3211174906740002 ENIS
02-03-2021 3211174505620013 JUARIAH
02-03-2021 3211175702930004 AI TUTI
02-03-2021 3211176802880011 SUSI
02-03-2021 3211176712720072 NENI
02-03-2021 3211174511000006 SRI RAHAYU
02-03-2021 3211176007750005 SUMIATI
02-03-2021 32111752005640006 ENTO
02-03-2021 3211176001840010 LILIH WULAN
02-03-2021 32111737110920009 ELA K
02-03-2021 3211176605620011 OMOH
02-03-2021 3275065506940009 SRI AYINDANI
02-03-2021 3211175010900020 KARTIKA
02-03-2021 3211174805890009 EVI S
02-03-2021 3211174211750013 TETE
02-03-2021 3211174904960007 CUCU DAHLIA
02-03-2021 3211170505540003 RUMI
02-03-2021 32111757112600060 OMAH
02-03-2021 3211176312900008 RENI
02-03-2021 3211172806600002 SURNAENI
02-03-2021 3211174112800002 AI FATIMAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

24-07-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat

31-12-1945 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-05-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-06-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-12-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-06-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-07-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-07-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-06-2001 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-04-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-11-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-06-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-04-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-12-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-03-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-06-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-05-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-02-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-02-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-12-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-11-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-07-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-05-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-01-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-10-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
26-05-1962 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-06-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-10-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-05-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-11-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-04-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-06-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-12-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-12-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-02-1987 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-12-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumedang MARGAPALA

Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
Kab. Sumedang MARGAPALA
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 153 62 88
80 `143 61 120
70 143 48 92
80 151 54 81
70 143 50 88
70 149 67 100
70 143 43 68
70 150 52 70
80 152 54 78
100 143 53 81
80 163 75 97 143
70 139 60 100 154
80 146 57 93 532
100 150 42 65 96
90 137 60 97 165
80 147 58 82 97
70 150 62 99 114
80 149 75 89 78
100 146 57 85 116
70 145 57 86 100
70 160 47 69 86
90 142 67 88 135
90 156 92 116 117
80 157 60 80 84
100 163 67 90 81
80 138 49 89 92
70 150 53 74 108
80 155 65 87 103
70 163 61 84 80
70 150 57 80
70 148 51 75
70 150 57 80
39 76 104
80 157 62 85
70 149 46 66
80 145 45 67
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA