TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

03-02-2021 3211172703580002 MAMAT

03-02-2021 3211175303520007 OYOH HADIJAH
03-02-2021 3211175506890009 RISKA
03-02-2021 3211174104450007 EMAH
03-02-2021 3211176411950008 DETY RIANTI
03-02-2021 3211174908890013 ELI DALIAH
03-02-2021 3211175011520012 ENAH
03-02-2021 3211174303410003 IYAM
03-02-2021 3211176505930004 NOVA
03-02-2021 3211174301910007 NESA
03-02-2021 3211174708470002 APONG
03-02-2021 3211176518880002 AI SRI
03-02-2021 3211176709770005 KURNIASIH
03-02-2021 3211176710960001 DEDE AYIN
03-02-2021 3211174505690009 JOJOH
03-02-2021 3211176004490001 APRIANI
03-02-2021 321117570650013 ADE KARMANAH
03-02-2021 3211171907720002 YAYAT
03-02-2021 3211177012970006 RIZKI AMELIA
03-02-2021 3211176502850006 RITA WIJAYANTI
03-02-2021 3211175012000011 DESI
03-02-2021 3211175105680007 MIMIN
03-02-2021 3211174303960005 WULAN SARI
03-02-2021 3211175309960009 ISTI DWIYANTI
03-02-2021 3211174305820013 UPIT RAHAYU
03-02-2021 3211176512610009 NENY
03-02-2021 3211170506360005 SAKRI
03-02-2021 3211174404940008 ANGGI
03-02-2021 3211176003510007 AMAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

27-03-1958 LAKI-LAKI Jawa_Barat

13-03-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-04-1945 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-11-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-08-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-11-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-03-1941 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-05-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-01-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-08-1947 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-01-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-09-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-01-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-05-1969 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-04-1949 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-08-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat
30-12-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-02-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-12-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-05-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-03-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-02-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-05-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-12-1961 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-06-1963 LAKI-LAKI Jawa_Barat
28-04-1971 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-03-1951 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumedang PASANGGRAHAN

Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 180

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 180
TIDAK TIDAK YA TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 156 66 91
70 149 48 83
60 153 51 84
60 140 39 68
70 156 61 80
70 152 45 75
90 150 55 64
90 150 56 90
70 147 46 71
70 149 50 66
70 143 46 70
80 147 60 100
70 154 76 89
90 149 54 79
70 160 57 84
80 156 36 65
70 148 59 70
70 139 61 86
0 159 74 95
80 152 46 69
70 153 70 89
70 146 49 74
80 154 51 67
70 154 59 89
70 150 60 75
80 152 51 85
90 154 51 85
80 149 50 80
70 146 49 76
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA