TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-03-2021 3211175806650005 SITI HASANAH

06-03-2021 3211170709710016 DEDY SURYANA
06-03-2021 3211172011490006 RANA S
06-03-2021 3211175006670013 ENOK
06-03-2021 3211176404740017 IIN M
06-03-2021 3211174849680010 JUARSIH
06-03-2021 3211175507510001 ENTIN
06-03-2021 321117550510009 CUCU ROHAYATI
06-03-2021 3211176512630004 EUIS R
06-03-2021 3211184211860006 IRMAWATI
06-03-2021 3211176308810001 INDRAWATI
06-03-2021 3211175401780001 IIN NURHAYATI
06-03-2021 3211236502910001 ROSITA
06-03-2021 3211175312650004 SITI
06-03-2021 32111750704630006 HASANAH
06-03-2021 3211171808010002 ANDRI
06-03-2021 3211175010640014 TUTI
06-03-2021 32111712308700014 SUKIMAN
06-03-2021 3211174910750005 ADE EMI
06-03-2021 3211171211980004 AJI
06-03-2021 3211175809040004 SITA
06-03-2021 3211172706820004 YANA
06-03-2021 3211174610810004 YATI
06-03-2021 3211171510810014 UMIN
06-03-2021 3211020407870006 RUHIAT
06-03-2021 3211176710840006 TINIIN
06-03-2021 3211175703910001 LISNA
06-03-2021 3211171008840011 AGUS
06-03-2021 3211175504900003 DEDE S
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

18-08-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat

07-09-1971 LAKI-LAKI Jawa_Barat
20-11-1949 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-06-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-04-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-09-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-10-1951 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-06-1951 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-12-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-11-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-08-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-01-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-02-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-12-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-04-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat
18-08-2001 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-10-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-08-1970 LAKI-LAKI Jawa_Barat
09-10-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-11-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat
18-09-1998 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-06-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat
06-10-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-10-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-07-1987 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-10-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
17-03-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-08-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-04-1990 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Sumedang PASANGGRAHAN

Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
Kab. Sumedang PASANGGRAHAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA PENSIUNAN MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O
SARJANA PNS MENIKAH B
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 152 68 88
80 153 78 90
90 158 100 99
90 150 54 94
70 148 67 87
90 167 60 112
70 162 80 95
80 155 48 76
70 145 49 89
70 149 50 66
70 147 54 81
80 150 58 87
70 156 58 86
80 144 48 78
70 158 69 84
70 168 70 70
70 152 88 90
70 155 58 88
80 156 50 97
80 162 54 87
70 156 57 74
70 163 59 83
80 154 51 67
70 162 60 82
80 157 67 83
80 151 48 98
90 151 48 80
80 162 57 79
100 157 70 88
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA