LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KIA

Puskesmas :
Tahun :
F.I.01

No KEGIATAN TOTAL

A. Data Sasaran dan Demografi*

(* Diisi Awal dan Akhir Tahun Kecuali ada Perubahan)
1 Jumlah Desa
2 Jumlah Penduduk Estimasi
3 Jumlah Penduduk (Hasil Pendataan)
a. Jumlah penduduk Laki-laki
b. Jumlah penduduk wanita
4 Jumlah Sasaran Bumil
5 Jumlah Sasaran Bulin
6 Jumlah Sasaran Bufas
7 Jumlah Sasaran Buteki
8 Jumlah Sasaran Neonatus
9 Jumlah Sasaran Bayi
10 Jumlah Sasaran Balita
11 Jumlah Sasaran Anak Prasekolah
12 Jumlah Sasaran WUS
13 Jumlah SD/MI
14 Jumlah SLTP/MTs
15 Jumlah SLTA/MA
16 Jumlah Total Murid SD/MI(kls 1- kls 6)
17 Jumlah Murid kelas 1 SD/MI
18 Jumlah Murid wanita kelas 5 s/d 6 SD/MI
19 Jumlah Total Murid SLTP/MI (Kls 1-Kls 3)
20 Jumlah Murid kelas 1 SLTP/MTs
21 Jumlah Murid Wanita kelas 1 s/d 3 SLTP/MTs
22 Jumlah Total Murid SLTA/MA(Kls 1-Kls 3)
23 Jumlah Murid kelas 1 SLTA/MA
24 Jumlah Murid wanita kelas 1 s/d 3 SLTA/MA
B. GAMBARAN SARANA & KETENAGAAN DASAR
1 Jumlah Desa yang melaksanakan P4K
2 Jumlah Desa yang mempunyai rumah tunggu
3 Jumlah Dokter di Puskesmas
4 Jumlah Total Bidan
a. Jumlah Bidan Puskesmas/Koordinator
b. Jumlah Bidan Desa
c. Bidan Praktek Swasta Murni
5 Jumlah Bidan Desa yang tinggal didesa
6 Jumlah Bidan Pusk/Koordinator yang terlatih APN
7 Jumlah Bides yang mampu GDON
8 Jumlah Bides yang mempunyai KIT
9 Jumlah KIT Bidan Yang Rusak
10 Jumlah praktek swasta SpOG
11 Jumlah praktek swasta SpA
12 Jumlah Perawat Wanita yang aktif menolong persalinan
13 Jumlah Dukun Bayi Total
a. Dukun Bayi Terlatih Bermitra
b. Dukun Bayi Tidak Terlatih
14 Jumlah Dukun KIT
15 Jumlah Polindes
a. Jumlah Polindes Layak Pakai
b. Jumlah Polindes Rusak
c. Jumlah Polindes Terstandar
16 Jumlah Posyandu Keseluruhan
a. Jumlah Posyandu Pratama
b. Jumlah Posyandu Madya
c. Jumlah Posyandu Purnama
d. Jumlah Posyandu Mandiri
17 Jumlah Seluruh Kader Posyandu
a. Kader Aktif
b. Kader tidak aktif
18 Jumlah KPKIA aktif
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL CARE
TAHUN : 2020
PUSKESMAS : kota kulon
BULAN : JULI
Jumlah Jumlah Mempunyai Buku KIA K1 K4 TT2 FE 1
Penduduk Ibu murni akses total kum BLN INI
NO DESA SASARAN
PKO Kum bln lalu bln ini Kum % Kum bln bln ini Kum % Kum bln bln ini
Hamil Kum bln bln ini kum % Kum bln bln ini kum Abs % Abs % lalu lalu
lalu lalu

1 1 1 0 1
2 0 0 0 0
3 1 1 3 1
4 0 0 1 0
5 0 0 0 0
6 3 3 1 3
7 0 0 1 0
8 3 3 3 3
9 0 0 4 0
`10 1 1 3 1
11 2 2 1 2
FE 1 FE 3 KIE KB BUMIL Deteksi Faktor Resiko Deteksi Risti Maternal Rujukan Risti Maternal
Oleh Nakes Oleh Masyarakat
Kum Kum
Kum bln
Kum %
lalu
bln ini Kum % Abs % Bumil Bulin Bufas bln ini Bln Kum % Bln Bln Ini Kum %
Kum Bln Kum Bln lalu lalu
lalu Bln Ini Kum % lalu Bln Ini Kum %
0 0
0 0
3 3 1
1 1
0 0
1 1 1 1 1
1 1
3 3 1 1 1
4 4 1 1 1
3 3 1
1 1 1 1
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
PUSKESMAS :
BULAN :
PERSALINAN OLEH NAKES PERSALINAN OLEH NON NAKES PERSALINAN TEMPAT BERSALIN VITAMIN A NIFAS
SELURUHNYA
JUMLAH JUMLAH

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
FASILITAS NON FASILITAS TOTAL

BULAN INI
NO DESA

BLN INI

BLN INI

BLN INI
IBU IBU

%
BERSALIN NIFAS KUM
BLN
KUM KUM
BLN TOTAL BLN BLN
BLN TOTAL BLN TOTAL
LALU INI LALU INI LALU INI

1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3
4 1 1 1 1 1
5 0 0 0 0 0
6 1 1 1 1 1
7 1 1 1 1 1
8 3 3 3 3 3
9 4 4 4 4 4
10 3 3 3 3 3
11 1 1 1 1 1
 CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI JUMLAH KEMATIAN IBU
KF 1 KF 2 KF 3 SEBAB KEMATIAN IBU
NO DESA

PERDARAHAN
KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
IBU JUMLAH

KUM BLN

KUM BLN

KUM BLN

KUM BLN

LAIN LAIN
ABORTUS
BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI

INFEKSI
LALU

LALU

LALU

LALU

HDK
% % % % MELAHIRKAN KEMATIAN PARTUS
HIDUP IBU LAMA

1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 3 3 1 3
4 1 1 2 1
5 0 0 0 0
6 1 1 0 1
7 1 1 2 1
8 3 3 2 3
9 4 4 0 4
10 3 3 1 3
11 1 1 0 1
BULAN :

Pelayanan Keluarga Berencana

PUS 4 T BerKB Komplikasi Kegagalan

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
NO DESA

BLN INI

BLN INI

BLN INI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
PUSKESMAS...................................

ga Berencana Peserta KB Aktif

Efek Samping Drop Out
KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUMULATIF

KUMULATIF
BLN INI

BLN INI
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
B AKTIF DAN KB PASCA SALIN
MAS...................................

f Jumlah Peserta KB Paska Pe

Kondom Pil Suntik AKDR

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

KUM BLN LALU

Jml

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
BLN INI

BLN INI

BLN INI

BLN INI
MOP Peserta KB
Aktif

0 0 9 2
 AKDR
KUMULATIF

KUM BLN LALU

0
BLN INI Implan
umlah Peserta KB Paska Persalinan

KUMULATIF

KUM BLN LALU

0
BLN INI
MOW

KUMULATIF

KUM BLN LALU

0
BLN INI
MOP

KUMULATIF

KUM BLN LALU

BLN INI

11
KUMULATIF
Jml KB Pasca Persalinan
1
No
BULAN
TAHUN

Puskesmas/

2
Nama Ibu
:

3
Alamat
4

Umur ibu Tahun

5

GPA ke
6

Jarak kehamilan Tahun

7

Pekerjaan Suami
8

Tanggal Kematian
9

Umur Kawin (Tahun)

10

Frek ANC
11

Normal
12
DIAGNOSA

Risti
13

SD
14

SMP
15

SMU
PENDIDIKAN IBU

16

PT
17

Perdarahan
18

Eklamsi
19

Infeksi
20

HDK
21

TB
22

DM
23

JANTUNG
SEBAB KEMATIAN

24

ASMA
25

PEB
26
B20
27

Lain-Lain
28

Rumah
29

Bid/Pol
30
TEMPAT

Pusk
KEMATIAN

31

RS
32

Memu tuskan
33

Transportasi
TIGA

34
TERLAMBAT

Dilayani
35

Dr
36

Bid
37

Paraji
PERTAMA
PENOLONG

KELAHIRAN

38

Lain-Lain
39

Dr
40

Bid
41

Paraji
PENOLONG
KELAHIRAN

42

Lain-Lain
43

Bumil
44

Bulin
STATUS
KEMATIAN

45

Bufas
PROVINSI : Jawa Barat
PUSKESMAS :
TAHUN (s/d bulan) :
Form 5 ( Antenatal Terpadu
Integrasi Program

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria Dalam

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+)

NO. DESA Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu
Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Persalin Hamil Diperik Ibu Hamil Hamil Hamil
Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Hamil Hamil Persalin an menda Hamil menda
Diperiksa Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA 23,5 cm) Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl Datang ditawar dites Hasil Menda an patkan sa Malaria patkan diperiks Hasil Obat**
dengan kan Tes HIV Tes HIV pat ART Pervagi Perabd kelamb Mikros a Dahak
HIV(+) HIV (+) nam
omina
u kopis/R (+) Kina/ Dahak
ACT TB(+)
m (SC) DT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
Lanjutan Form 5
Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Jumlah Ibu Jumlah Jumlah bidan

Desa yang Jumlah Kelas suami/keluar
NO DESA Hamil yang yang
melaksanaka Ibu Hamil ga yang
mengikuti melakukan
Ibu Hamil n kelas ibu yang mengikuti
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu kelas ibu
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil hamil hamil
diperiksa Ankylostoma diobati diperiksa IMS Hasil Tes IMS diobati diperiksa Hasil Tes Hep diobati hamil
Ankylostoma (+) (+) Hepatitis B B (+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
LAPORAN KEK & LILA, DETEKSI RISTI MATERNAL BY NAME BY ADDRESS
ERNAL BY NAME BY ADDRESS MEMAKAI LAOPRAN TAHUN LALU