TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

23-05-2023 127116707850010 dasriando situmorang

23-05-2023 1211154409870001 ades simanjuntak
23-05-2023 3276040806710007 lamsihar purba
23-05-2023 3276045202750009 renti sitanggang
23-05-2023 3276046410030006 kesya amelia
23-05-2023 1211012612830001 arman yanto purba
23-05-2023 1202015003850001 enny hutagaul
23-05-2023 6104171102840001 reno doloksaribu
23-05-2023 1211012510740003 tumpal tinambunan
23-05-2023 1271116102800005 sintawati
23-05-2023 1110112510860001 sangap bancin
23-05-2023 1211136309890003 riamawati situmorang
23-05-2023 1211157110710001 erna silalahi
23-05-2023 1211010912830002 inra samosir
23-05-2023 1211012309750006 charles siahaan
23-05-2023 1211016311770004 taruli hutasoit
23-05-2023 1211094801660001 baktiar romando
23-05-2023 1211092212940002 londut manullang
23-05-2023 1207032807930002 zul alwi ahmaddin
23-05-2023 3603170204880003 risna manik
23-05-2023 1271095710790005 nuraisya tinambunan
23-05-2023 121015812720001 roslina pasaribu
 ;

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

27-07-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara

04-09-1987 PEREMPUAN Sumatera_Utara
08-06-1971 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
12-02-1975 PEREMPUAN Sumatera_Utara
24-10-2003 PEREMPUAN Sumatera_Utara
26-12-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
10-03-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11-02-1984 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
25-10-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
21-06-1980 PEREMPUAN Sumatera_Utara
25-10-1986 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
23-09-1989 PEREMPUAN Sumatera_Utara
01-10-1971 PEREMPUAN Sumatera_Utara
09-12-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
23-09-1975 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
08-01-1966 PEREMPUAN Sumatera_Utara
22-12-1994 PEREMPUAN Sumatera_Utara
27-07-1997 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
28-07-1993 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
02-04-1988 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
17-10-1979 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
18-12-1972 PEREMPUAN Sumatera_Utara

PEREMPUAN Sumatera_Utara
 ;

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN

Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Karo PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN

Kab. Dairi PERUMAHANLAEMBULAN

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI JANDA/DUDA
SLTA PENGEMUDI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI JANDA/DUDA
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
DIPLOMA PNS MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

TIDAK
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK YA 150
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 158 60 80
70 158 60 86
80 162 59 80
80 158 60 61
80 150 45 85
90 161 62 80
80 156 58 87
80 160 64 88
80 160 65 78
80 159 62 87
80 162 60 79
80 156 62 82
80 168 63 80
80 160 62 85
70 162 60 80
80 158 63 78
70 158 64 86
80 162 62 87
80 160 60 88
80 162 60 87
80 163 61 81
80 157 62 73
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS