TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

19-09-2022 3403084510650003 TUGINEM

19-09-2022 3403085010630002 NGATEMI
19-09-2022 3403084704630004 SUPARNI
19-09-2022 3403086004810001 SULASTRI
19-09-2022 3403085002900003 ANIK KOTIMAH
19-09-2022 3403081206640002 JUMIRAH
19-09-2022 3403087005960001 RINI RENITA
19-09-2022 3403082112650004 NGADIMEN
09-04-2022 3403087011880001 SRI UTAMI
09-04-2022 33060560001930001 ISTI Q
09-04-2022 3403085806690002 SUYATMINI
06-04-2022 3403085101870003 DEWI SUSANTI
06-04-2022 3403080502740003 SUTARTO
06-04-2022 3403085206690002 SUTARTI
06-04-2022 3403086107860002 SURYANI
06-04-2022 340308500370002 SURATMININGSIH
06-04-2022 3403082010970001 GANANG .W.
06-04-2022 3403015306930002 UMI QASSANAH
06-04-2022 3403081508780001 SARWANTO
06-04-2022 3403085905850009 HYAMINI
06-04-2022 3216061003690020 LUTPI SAID
06-04-2022 3403085306680001 TUKINI
06-04-2022 3321126202630002 SUKINEM
06-04-2022 3403084707670001 SURIPTI
06-04-2022 3403085004650001 PARTINI
06-04-2022 3403085210660001 KAMIYEM
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-06-1950 PEREMPUAN Di_Yogyakarta

05-10-1963 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
07-04-1963 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
06-04=1981 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
05-02-1990 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
20-06-1964 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
07-05-1996 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
21-12-1965 LAKI-LAKI Di_Yogyakarta
07-11-1988 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
06-01-1993 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
PEREMPUAN Di_Yogyakarta
PEREMPUAN Di_Yogyakarta
05-02-1974 LAKI-LAKI Di_Yogyakarta
20-06-1969 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
10-07-1986 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
PEREMPUAN Di_Yogyakarta
LAKI-LAKI Di_Yogyakarta
03-06-1993 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
15-08-1978 LAKI-LAKI Di_Yogyakarta
09-05-1985 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
10-03-1969 LAKI-LAKI Di_Yogyakarta
30-06-1968 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
02-02-1963 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
07-07-1967 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
05-04-1965 PEREMPUAN Di_Yogyakarta
PEREMPUAN Di_Yogyakarta
Di_Yogyakarta
Di_Yogyakarta
Di_Yogyakarta
Di_Yogyakarta
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Gunung Kidul NGRINGIN

Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul NGRINGIN
Kab. Gunung Kidul GEMULUNG
Kab. Gunung Kidul GEMULUNG
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul MUNGGI
Kab. Gunung Kidul NGEPOSARI
Kab. Gunung Kidul NGEPOSARI
Kab. Gunung Kidul NGEPOSARI
Kab. Gunung Kidul NGEPOSARI
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
Penyakit Asma TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK YA TIDAK 97
YA TIDAK YA TIDAK 139
YA TIDAK YA TIDAK 124
TIDAK TIDAK YA TIDAK 193
TIDAK TIDAK YA TIDAK 112
YA TIDAK YA TIDAK 138
YA TIDAK YA TIDAK 106
TIDAK TIDAK YA TIDAK 152
YA TIDAK YA TIDAK 125
YA YA YA TIDAK 122
YA TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
YA TIDAK YA TIDAK 124
TIDAK TIDAK YA TIDAK 147
TIDAK TIDAK YA TIDAK 109
TIDAK YA TIDAK TIDAK 122
TIDAK YA TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK YA YA TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 133
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

67 147 44,1 70 87
102 150 53,2 78 107
90 156 55,2 80 88
129 146 48,3 74 97
76 148 45,8 73 99
79 151 48;4 75 105
76 157 51,6 78 87
85 155 59,0 90 120
84 149 47,8 72 97
87 159 76,6 97 88
78 146 49,6 82 97
100 161 63,3 86 100
80 162 50,0 76 143
95 149 55,7 83 327
77 164 51,9 80 91
82 153 60,1 95 106
76 165 75,0 89 102
70 156 65,1 86 94
89 163 77,4 97 144
90 156 72,9 93 93
88 165 65,6 88 113
100 157 71,0 92 186
83 149 66,0 88 331
79 151 47 143 274
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA