PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : ASHADI AHMAD
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 09-10-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sambirejo 003/003, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Anistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : WIDA DWI PRASETYO
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 08-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ngebrak Timur 04/27, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
3. Hasil Positif:
d. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
e. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
f. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
4. Hasil Negatif:
c. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
d. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Anistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:

Nama : ESI RINDI ASTUTI

Tempat/ Tanggal Lahir : 02-02-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngebrak timur 03/26, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
5. Hasil Positif:
g. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
h. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
i. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
6. Hasil Negatif:
e. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
f. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : RIFKIYANTO UKKI SUSILO
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 10-11-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Clorot 04/47, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
7. Hasil Positif:
j. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
k. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
l. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
8. Hasil Negatif:
g. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
h. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : WAHYU PURWADY
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07-07-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunungsari 01/12, Ngeposari, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
9. Hasil Positif:
m. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
n. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
o. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
10. Hasil Negatif:
i. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
j. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : GUNTUR DWI HARMAJI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 03-02-1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Semanu Tengah 08/38, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
11. Hasil Positif:
p. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
q. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
r. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
12. Hasil Negatif:
k. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
l. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : AHMAD IRFAN NURUL CHAIRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 15-06-1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sambirejo 08/06, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
13. Hasil Positif:
s. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
t. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
u. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
14. Hasil Negatif:
m. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
n. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : CANDRA WAHYUDI
Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 12-10-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunungsari 01/12, Ngeposari, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
15. Hasil Positif:
v. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
w. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
x. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
16. Hasil Negatif:
o. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
p. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : SONI NURVENDI K
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 01-11-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Munggi Pasar 07/32, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 06 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada tanggal 06
Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : SOLIKIN YULIAWAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 09-07-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sembuku 02/04, Dadapayu, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
3. Hasil Positif:
d. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
e. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
f. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
4. Hasil Negatif:
c. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
d. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : RUKINO
Umur : 56 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sendang, Dadapayu, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -2
yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : NURALYA
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 08-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngebrak Barat 01/28, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : NIMAS RIANG ADHANINGSIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 21-06-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semanu Tengah 08/38, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : NANIK IRAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 01-03-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Plebengan Kidul 02/11, Candirejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : SARWITI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 08-02-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dedel Wetan 01/11, Dadapayu, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : VIFTIN AGUSTINA
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 05-08-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pokdadap 01/10, Dadapayu, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : PUJIASTUTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 02-06-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kangkung A 03/08, Ngeposari, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : PANDU WIDANARKO
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 20-06-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalangbangi Lor A 03/03, Ngeposari, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : IKA FITRI NURHAYATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 23-03-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Munggi Pasar 09/33, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
3. Hasil Positif:
d. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
e. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
f. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
4. Hasil Negatif:
c. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
d. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : AZIEZ FATCHURRAHMAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Sleman, 03-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Nitikan Barat 01/07, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : UPIK WAHYUNI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 28-08-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Soga 03/02, Candirejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 07 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 07 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : ERI SARI ASTUTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 23-03-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sambirejo 08/06, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Nurul Octar Ircham F, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : IKALEVI DESTI OKTAVIANI B. A.
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 12-10-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semanu Utara 03/35, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : IDA DESI NURYATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 11-12-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pragak 03/12, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : MIA JULAIKA NURDAY
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 19-08-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuwangen Lor 03/05, Pacarejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : NURI WAHYUNINGSIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 12-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kenteng 03/08, Pacarejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : ERNA SUCIYANTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Demak, 23-07-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sriten 30/05, Karangwuni, Rongkop
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 08 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 08 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : EKO RINI
Tempat/ Tanggal Lahir : Klaten, 06-04-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Nitikan Barat 03/07, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 09 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 09 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : RARAH SITI SUHAERAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukahening, 17-08-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tlasih 05/03, Karangawen, Girisubo
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Endang Moelyani, S.Kep

NIP 197109011990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 09 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 09 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : TITIK SURYANTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 26-07-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bulu 02/19, Candirejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Endang Moelyani, S.Kep

NIP 197109011990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 09 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 09 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : ROKHMAH NUR ISTRIANI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 08-02-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Logantung 04/05, Sumberejo, Semin
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Endang Moelyani, S.Kep

NIP 197109011990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 09 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 09 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : ANITA LISTYARINI
Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungkidul, 04-12-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Munggi Pasar 06/32, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Endang Moelyani, S.Kep

NIP 197109011990032003
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 10 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 10 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : NUNIK SIAMAH
Tempat/ Tanggal Lahir : 23-08-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun IV 016/008, Sumberhadi, Melinting, Lampung Timur
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 13 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 13 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : HARTINI YUNI ASIH
Tempat/ Tanggal Lahir : 06-06-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pucangsari 04/01, Candirejo, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
1. Hasil Positif:
a. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
b. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
c. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
2. Hasil Negatif:
a. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
b. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU I

Jln. Jend. Sudirman No.10 Semanu, Gunungkidul Kode Pos : 55893

Telepon:0274 391860E-mail : pusksemanusatu@gmail.comWEB :
http://semanu1.puskesmas.gunungkidulkab.go.id/

Semanu, 20 Desember 2021

Hal : Laporan Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid test Antigen SARS Co V 2 di Puskesmas Semanu I pada
tanggal 20 Desember 2021, menerangkan bahwa:
Nama : EVA IRIANTI
Umur : 25 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngebrak Barat, Semanu
Hasil Pemeriksaan : NEGATIF Rdt Antigen SARS Co V 2

Catatan Laboratorium
Interpretasi dan saran:
3. Hasil Positif:
d. Jika disertai gejala (demam, berkurangnya kemampuan penciuman, sesak nafas dan lain
lain) maka segera periksa ke Fasilitas Kesehatan.
e. Jika tanpa gejala segera lakukan karantina atau isolasi mandiri sesuai kriteria dengan
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) yaitu mencuci tangan,
menerapkan etika batuk, menggunakan masker, makan makanan yang bergizi,menjaga
stamina) dan menjaga jarak.
f. Dilanjutkan pemeriksaan RT-PCR sebagai pemeriksaan konfirmasi.
4. Hasil Negatif:
c. Hasil negative atau tidak terdeteksi menunjukan bahwa material genetika SARS-Co V -
2 yang dimaksud tidak ditemukan di dalam specimen atau kadar specimen belum dapat
terdeteksi oleh alat.
d. Sesuai dengan KMK 446/ 2021,kontak erat dengan pasien konfirmasi positif covid-19,
tetap isolasi mandiri dengan menerapkan PHBS, memakai masker, mencuci tangan,
menjaga jarak, makan makanan yang bergizi.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik baiknya.

Pemeriksa,

Annistya Ranu P, Amd. Keb