1.

Keputusan (yang ditanda tangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
Nama Dinas dengan aksara jawa
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon: ...............Faksimile: ...............
Posel: …………………... Laman:..…………………..

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR … TAHUN …
TENTANG
…………….. (JUDUL KEPUTUSAN)
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL ,

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………………;
b. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………….…;

2. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Memperhatikan : 1. ………………………………………………………………………………….…………;

(jika diperlukan) 2. dan seterusnya…………………………………………………………….;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………………………………………….......
KEDUA : …………………………………………………………………………………………………………..
KETIGA (dst.) : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal …

KEPALA DINAS KESEHATAN,

NAMA (tanpa gelar dan NIP)

2. Keputusan (yang ditanda tangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode
pos)…………
Telepon: ...............Faksimile: ...............
Posel: …………………... Laman:..…………………..

KEPUTUSAN KEPALA UPT...................

NOMOR … TAHUN …
TENTANG
…………………… (JUDUL KEPUTUSAN)
KEPALA UPT...............................,

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………………;
b. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………….…;

2. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Memperhatikan : 1. ………………………………………………………………………………….…………;
(jika diperlukan) 2. dan seterusnya…………………………………………………………….;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : …………………………………………………………………………………………………….......
KEDUA : …………………………………………………………………………………………………………..
KETIGA (dst.) : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di …
pada tanggal …
KEPALA UPT ……,

NAMA (tanpa gelar dan NIP)

3. Peraturan (yang ditandatangani oleh Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

NOMOR………….TAHUN……………
TENTANG
……………… (JUDUL PERATURAN)

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………………;
b. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………….…;
2. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Memperhatikan : 1. ………………………………………………………………………………….…………;

(jika diperlukan) 2. dan seterusnya…………………………………………………………….;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GUNUNGKIDUL TENTANG
………………………………………………… (JUDUL PERATURAN)

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. dan seterusnya.

BAB II
(JUDUL BAB)
Bagian kesatu (jika diperlukan)
…………………… (JUDUL BAB)
Paragraf 1 (jika diperlukan)
………………………
Pasal …
(1) ……………………………………………………………………………………………………
 (2) ……………………………………………………………………………………………………
Paragraf 2 (jika diperlukan)
………………………
Pasal …
(1) …………………………………………………………………………………………………….
(2) …………………………………………………………………………………………………….

Bagian Kedua (jika diperlukan)

………………………
Pasal …
(1) ………………………………………………………………………………………………………..
(2) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
…………………(JUDUL BAB)
Pasal …
(1) ………………………………………………………………………………………………………..
(2) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
Pasal …
(1) ………………………………………………………………………………………………………..
(2) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal …

KEPALA DINAS KESEHATAN,

NAMA (tanpa gelar dan NIP)

4. Peraturan (yang ditandatangani oleh Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon: ...............Faksimile: ...............
Posel: …………………... Laman:..…………………..

PERATURAN KEPALA UPT …………………..

NOMOR………….TAHUN……………..
TENTANG
……………… (JUDUL PERATURAN)

KEPALA UPT …………………….

Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………………;
b. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………………………….…;
2. dan seterusnya…………………………………………………………….;
Memperhatikan : 1. ………………………………………………………………………………….…………;

(jika diperlukan) 2. dan seterusnya…………………………………………………………….;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA
UPT ……………….... TENTANG
………………………………………………… (JUDUL PERATURAN)

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
3. …………………………………………………………………………………………
4. dan seterusnya.

BAB II
(JUDUL BAB)
Bagian kesatu (jika diperlukan)
…………………… (JUDUL BAB)
Paragraf 1 (jika diperlukan)
………………………
Pasal …
(3) ……………………………………………………………………………………………………
 (4) ……………………………………………………………………………………………………
Paragraf 2 (jika diperlukan)
………………………
Pasal …
(3) …………………………………………………………………………………………………….
(4) …………………………………………………………………………………………………….

Bagian Kedua (jika diperlukan)

………………………
Pasal …
(3) ………………………………………………………………………………………………………..
(4) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
…………………(JUDUL BAB)
Pasal …
(3) ………………………………………………………………………………………………………..
(4) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
Pasal …
(3) ………………………………………………………………………………………………………..
(4) ………………………………………………………………………………………………………..

BAB …
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di …
pada tanggal …

KEPALA UPT ………………………,

NAMA (tanpa gelar dan NIP)

5. Surat Biasa (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ……………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : ………………… di -
Hal : ………………… ……………………………
…………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………
………………………………………….…………………………………
………………………………...............................................................
.......................................................................

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. ………………………………;
2. ………………………………
6. Surat Biasa (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ……………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : ………………… di -
Hal : ………………… ……………………………
…………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………
………………………………………….…………………………………
………………………………...............................................................
.......................................................................

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. ………………………………;
2. ………………………………
7. Surat Keterangan (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………..
b. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : …………………………./NIP………………………….
b. Pangkat/Golongan : …………………………/………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
8. Surat Perintah (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………..

Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………………………...

Jabatan : …………………………………………………

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….

Untuk :

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
9. Surat Perintah (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………………..

Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………………………...

Jabatan : …………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………….

Untuk :

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
10. Surat Izin (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : ………………………..
TENTANG

………………………………………………………………………..
……………………………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

MEMBERIKAN IZIN:

Kepada :
Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Untuk : ……………………………………………..

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
11. Surat Perjanjian (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………………………..
TENTANG

………………………………………………………………………..
……………………………………………………

Pada hari ini ……….., tanggal …….….., bulan …………., tahun …….……,
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………….Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………..Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal ...
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….(isi perjanjian)

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA,
MATERAI
NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP(dengan gelar)
Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. NIP.

Saksi-saksi:
1. ……………… (tanda tangan)
2. ……………… (tanda tangan)
3. dst…………………….
12. Surat Perjanjian (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………………………..
TENTANG

………………………………………………………………………..
……………………………………………………

Pada hari ini ……….., tanggal …….….., bulan …………., tahun …….……,
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………….Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………..Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal ...
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….(isi perjanjian)

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA,
MATERAI
NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)
Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. NIP.

Saksi-saksi:
1. ……………… (tanda tangan)
2. ……………… (tanda tangan)
3. dst…………………….
13. Surat Perintah Tugas (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ………………………..

Dasar : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

Untuk : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
14. Surat Perintah Tugas (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ………………………..

Dasar : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………

Untuk : 1. ………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP(dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
15. Surat Perintah Perjalanan Dinas (yang ditandatangani kepala Dinas)
a. Halaman Depan
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Lembar ke : …………………
Kode No : …………………
Nomor : …………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut
PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Wonosari
pada tanggal :
KEPALA,

NAMA LENGKAP
Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
b.Halaman Belakang

SPPD No : ……………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Ke : ……………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

II Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

III Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

IV Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
16. Surat Perintah Perjalanan Dinas (yang ditandatangani Kepala UPT)
a. Halaman Depan

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Lembar ke : …………………
Kode No : …………………
Nomor : …………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan golongan menurut
PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : ………………
pada tanggal :
KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
b. Halaman Belakang

SPPD No : ……………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Ke : ……………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

II Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

III Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

IV Tiba di : ………………. Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………. Ke : …………………
Kepala Pada tanggal : …………………
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
17. Surat Kuasa (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT KUASA
NOMOR : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………..

Kepada :

a. Nama : …………………………./NIP………………………….
b. Jabatan : …………………………/………………………………
c. NIP : ………………………………………………………….

Untuk :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………......

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. NIP.
18. Surat Kuasa (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT KUASA
NOMOR : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………..

Kepada :

a. Nama : …………………………./NIP………………………….
b. Jabatan : …………………………/………………………………
c. NIP : ………………………………………………………….

Untuk :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………......

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP. NIP.
19. Surat Undangan (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ………………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : …………………
Hal : Undangan di -
………………………….

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Pukul : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..
Acara : …………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
20. Surat Undangan (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ………………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : …………………
Hal : Undangan di -
………………………….

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Pukul : ……………………………………..
Tempat : ……………………………………..
Acara : …………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
21. Contoh halaman lampiran surat

Lampiran Surat
Nomor : ……/…..
Tanggal : …………………..

DAFTAR NAMA PEJABAT/PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………
9. ………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
22. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (yang ditandatangani Kepala
Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan
Jabatan

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan
Jabatan

Yang diangkat berdasarkan

Peraturan…………………………………………Nomor………..……………....terhitung
………………………telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………..
di-
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
23. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan
Jabatan

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat/Golongan
Jabatan

Yang diangkat berdasarkan

Peraturan…………………………………………Nomor………..……………....terhitung
………………………telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………..
di-
……………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
24. Surat Panggilan (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ………………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : …………………
Hal : Panggilan di -
………………………….

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………………………………………………… pada :
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
untuk : ……………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
25. Surat Panggilan (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ………………… Yth. ………………………………

Sifat : ………………… ………………………………
Lampiran : …………………
Hal : Panggilan di -
………………………….

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

……………………………………………………. pada :
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Menghadap
Kepada : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
untuk : ……………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
26. Nota Dinas (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

NOTA DINAS

Kepada : …………………………………………………
Dari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Nomor : …………………………………………………
Sifat : …………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………
Hal : …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………........
..............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
27. Nota Dinas (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

NOTA DINAS

Kepada : …………………………………………………
Dari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Nomor : …………………………………………………
Sifat : …………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………
Hal : …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
……………………….…………………………………………………………………........
..............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
28. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth. ………………………………

………………………………

di -
………………………….

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat,

Tentang : …………………………………
Catatan : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Untuk Mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : …………………………………
…………………………………

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA,

Tindak lanjut staf NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu

29. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : Yth. ………………………………

………………………………

di -
………………………….

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat

Tentang : …………………………………
Catatan : …………………………………
Lampiran : …………………………………
Untuk Mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : …………………………………
…………………………………

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA,

Tindak lanjut staf NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu

30. Lembar Disposisi (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

…………………………….. Tanggapan dan Saran

……………………………… Proses lebih lanjut
…………………………….. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………………. ………………………………..
………………………………..

Catatan :

KEPALA,

Paraf dan tanggal

NAMA PEJABAT

Catatan :
Format lembar disposisi dapat menyesuaikan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai arsip
31. Lembar Disposisi (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

…………………………….. Tanggapan dan Saran

……………………………… Proses lebih lanjut
…………………………….. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………………. ………………………………..
………………………………..

Catatan :

KEPALA,

Paraf dan tanggal

NAMA PEJABAT

Catatan :
Format lembar disposisi dapat menyesuaikan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang mengatur mengenai arsip
32. Telaahan Staf (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………………
Dari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Nomor : …………………………………………………
Sifat : …………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………
Hal : …………………………………………………

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
33. Telaahan Staf (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………………
Dari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Nomor : …………………………………………………
Sifat : …………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………
Hal : …………………………………………………

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
34. Pengumuman (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

PENGUMUMAN
NOMOR : ………………………..
TENTANG

………………………………………………………………………..
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
35. Pengumuman (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

PENGUMUMAN
NOMOR : ………………………..
TENTANG

………………………………………………………………………..
……………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
36. Laporan (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………
.
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di : ………………...
Pada tanggal : ………………...

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
37. Laporan (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………
.
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di : ………………...
Pada tanggal : ………………...

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
38. Rekomendasi (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

REKOMENDASI………………………………..
NOMOR : ………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

a. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
39. Rekomendasi (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

REKOMENDASI………………………………..
NOMOR : ………………………..

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

a. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
40. Surat Pengantar (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ………………………………
………………………………

di -
………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR…………………………..

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………………

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP NIP.

Nomor telepon ……………………….

41. Surat Pengantar (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ………………………………
………………………………

di -
………………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR…………………………..

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………………………

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP NIP.

Nomor telepon ……………………….

42. Berita Acara (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

BERITA ACARA

NOMOR ………………..

Pada hari ini …………tanggal……………….......................................

………………………………………………………………kami masing-masing :

1. ……………………………………………………………..yang selanjutnya disebut

Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ……………………………………………………………..yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………………………

Pihak Kedua Pihak Kesatu

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP NIP

Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP

Catatan : Format berita acara dapat disusun sesuai dengan keperluan

43. Berita Acara (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

BERITA ACARA

NOMOR ………………..

Pada hari ini …………tanggal……………….......................................

………………………………………………………………kami masing-masing :

1. ……………………………………………………………..yang selanjutnya disebut

Pihak Kesatu (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ……………………………………………………………..yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………………………

Pihak Kedua Pihak Kesatu

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar) NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang Pangkat, Golongan/Ruang
NIP NIP

Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP

Catatan : Format berita acara dapat disusun sesuai dengan keperluan

44. Memo (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

MEMO

Dari : ……………………………………………………………………………..

Kepada : ……………………………………………………………………………..

ISI :
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…….

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

Tanda Tangan atau Paraf

45. Memo (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

MEMO

Dari : ……………………………………………………………………………..

Kepada : ……………………………………………………………………………..

ISI :
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

Tanda Tangan atau Paraf

46. Daftar Hadir (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ………………………………………………………………………...
Tanggal : ………………………………………………………………………...
Waktu : ………………………………………………………………………...
Tempat : ………………………………………………………………………...
Acara : ………………………………………………………………………...

NO NAMA JABATAN/A NOMOR TANDA

LAMAT TELPON TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
47. Daftar Hadir (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ………………………………………………………………………...
Tanggal : ………………………………………………………………………...
Waktu : ………………………………………………………………………...
Tempat : ………………………………………………………………………...
Acara : ………………………………………………………………………...

NO NAMA JABATAN/A NOMOR TANDA

LAMAT TELPON TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
48. Daftar Hadir Harian (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

NO NAMA PANGKAT TANGGAL KET

/GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
49. Sertifikat

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode
pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………....……………………………………...

yang diselenggarakan oleh ………………………………………………………..dari
tanggal………………s.d…………………bertempat di…………………..

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Catatan :
Isi sertifikat menyesuaikan dengan kebutuhan
50. Notulen (yang ditandatangani Kepala Dinas)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
(Nama Dinas dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : …………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………
Pencatat : …………………………………………………………

Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………………………………

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1.
2. dan seterusnya

1. Kata Pembuka : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………
…………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
51. Notulen (yang ditandatangani Kepala UPT)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
NAMA UPT
(Nama UPT dengan aksara jawa)
Jalan ……………………(nomor)…………..(kota)…….....(kode pos)…………
Telepon:.........Faksimile: .........
Posel: …………………... Laman:…………………..

NOTULEN

Sidang/Rapat : …………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………
Waktu Panggilan : …………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat : …………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : …………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………
Pencatat : …………………………………………………………

Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………………………………

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1.
2. dan seterusnya

1. Kata Pembuka : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………
…………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN,

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

Pangkat, Golongan/Ruang
NIP.
51. Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/
Mutu
E. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a). Penetapan penetapan sasaran
b). Tinjauan terhadap persayaratan sasaran
c). Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a). Pengendalian proses penyelenggara upaya
b). Validasi proses penyelenggaraan upaya
c). Identifikasi dan mampu telusur
d). Hak dan kewajiban sasaran
e). Pemelihaan barang milik pelanggan (jika ada)
f). Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a). Umum
b). Pemantauan dan pengukuran
c). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d). Analisis data
e). Peningkatan berkelanjutan
f). Tindakan korektif
g). Tindakan preventif
 B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a). Proses pembelian
b). Verifikasi barang yang dibeli
c). Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a). Pengendalian proses pelayanan klinis
b). Validasi proses pelayanan
c). Identifikasi dan ketelusuran
d). Hak dan kewajiban pasien
e). Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen,rekam medis,
dan sebagainya)
f)). Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a). Penilaian indikator kinerja klinis
b). Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c). Pelaporan insiden keselamatan pasien
d). Analisis dan tindak lanjut
e). Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a). Umum
b). Pemantauan dan pengukuran
1). Kepuasan pelanggan
2). Audit internal
3). Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d). Analisis data
e). Peningkatan berkelanjutan
f). Tindakan korektif
g). Tindakan preventif
VII. Penutup
(Lampiran) jika ada
52. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar

Bab I Pendahuluan

Bab II Gambaran Umum Puskesmas

Bab III Visi, Misi, Falsafah, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas

Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja

Bab VI Uraian Jabatan

Bab VII Tata Hubungan Kerja

Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

Bab IX Kegiatan Orientasi

Bab X Pertemuan/ Rapat

53. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar

Bab I Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

F. Batasan Operasional

Bab II Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

Bab III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

Bab IV Tata Laksana Pelayanan

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

Bab V Logistik

Bab VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program

Bab VII Keselamatan Kerja

Bab VIII Pengendalian Mutu

Bab IX Penutup
54. Panduan Pelayanan

Bab I Definisi

Bab II Ruang Lingkup

Bab III Tata Laksana

BabIV Dokumentasi
55. Kerangka Acuan Kegiatan

I Pendahuluan

II Latar Belakang

III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

V Cara Melaksanakan Kegiatan

VI Sasaran

VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII Monitoring Evaluasi Pelaksaan Kegiatan dan Pelaporan

IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

56. Standar Operasional Prosedur Pelayanan (SOP Pelayanan)
JUDUL SOP
No Dokumen :
No. Revisi : LOGO
SOP Tanggal terbit: PUSKESMAS
Halaman :

Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Nama Kepala

Puskesmas Puskesmas
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal Mulai
Perubahan Diubah Perubahan Diberlakukan

KEPALA DINAS KESEHATAN,

DEWI IRAWATY