IDENTIFIKASI MASALAH

NO PROGRAM TARGET CAPAIAN MASALAH

KETERANGAN
 PRIORITAS MASALAH UKM

U G
NO Masalah S (Keseriusan)
(Urgensi) (Perkembangan) U x S x G
 CARA PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

PEMECAHAN MASALAH TERPILIH KET
 RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESM
TAHUN 2022
Kebutuha
Upaya Target Penangu
No Kegiatan Tujuan Sasaran n Sumber
Kesehatan Sasaran ng Jawab
Daya

1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Keterangan
1 No : No urut
2 Upaya kesehatan : Untuk Pokja Admen ; di isi manajemen operasional/Manajemen Ketenagaan/m
: Untuk Pokja UKP ; di isi Jenis Poli
: Untuk UKM ; diisi nama program
3 Kegiatan : Diisi macam kegiatannya misal; lokmin bulanan, PHN, pelayanan poli umum, KIA
4 Tujuan : Diisi sesuai tujuan dari kegiatan yang diusulkan
5 Sasaran : Yang menjadi objek/sasaran kegiatan , seperti pasien, kader, masyarakat,dll
6 Target Sasaran : Di isi jumlah sasaran atau volume kegiatan berapa kali
7 Penanggung jawab : Diisi penanggung jawab kegiatan tersebut
8 Kebutuhan sumber daya : Diisi dengan sarana dan prasarana seperti ATK, fc, dll , selain petugas/ orang
9 Mitra Kerja : Diisi dengan nama profesi seperti bidan, perawat,dr,drg,kader ,toma ,dll
10 waktu pelaksananan : Diisi dengan bulan
11 Kebutuhan dana : diisi sesuai
12 Sumber Dana dana
: Diisi yang
hasil perkalian dari kolom kebutuhan dana lalu ditulis di kolom yang dimin
dibutuhkan ,
15 Indikator kerja :misal
Kegiatan yang diusulkan tersebut untuk mencapai indikator PKP sesuai progra
tranport
peserta,
konsumsi , foto
copy dll disertai
rincian
kebutuhannya
( Dilihat rincian
biaya di form Pra
RKA yg
dibagikan)
EGIATAN PUSKESMAS (RUK)
AHUN 2022
SUMBER DANA
Waktu
Mitra Indikator
Pelaksan Kebutuhan Dana
Kerja BLUD BOK APBD Kerja
aan

9 10 11 12 13 14 15
 Petugas

……………………………………………
NIP……………………………………..

/Manajemen Ketenagaan/manajemen Keuangan/ Manajemen alat dan obat sesuai jenis /kelompoknya.

N, pelayanan poli umum, KIA ,dll

en, kader, masyarakat,dll

dll , selain petugas/ orang

r,drg,kader ,toma ,dll

u ditulis di kolom yang dimintai dana.

indikator PKP sesuai program, pilih indikator PKP yang ada.
 AKAR PENYEBAB PERMASALAHAN

Metode Keuangan Manusia

alat, sarana, dan

prasarana lingkungan
TANDA TERIMA FORMAT ……………………………………………………………….
POKJA UKM TAHUN 2019
TANGGAL
NO PROGRAM/ POLI PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN
DITERIMA

1 Sat.Ker Bok Nurul Maulida

2 Manajemen E.M. Christiningsih

3 Jiwa Suseno Indradi

4 Kusta Suseno Indradi

5 PHN Herdwijuni H

6 Kespro Mutia Rahmawati

7 Lansia Dewi Wulandari

8 KIA KB Mutia Rahmawati

9 Promkes Ita Haryani

10 UKS Tri Kustiyanti

11 UKGMD drg. Fitri Sri W

12 Gizi Efi Ariyati

13 Imunisasi Tusirah

14 Surveylans Dwi Sofiyawati

15 Mata Mg .Ita Budi S

16 Haji Herdwijuni H

17 HIV AIDS Hartini

18 ISPA Unik Eka Yuniati

19 TBC Suparmiyati

20 PTM Endang Moelyani

21 Diare Endang Moelyani

22 Kesling Rahayu Slamet

23 DBD, Filariasis, Sumpena

Malaria

24 Farmasi Abdul Aziz