VER NO.

1…………………

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Bosowa
RSUD Labuang Baji
Jl. DR. Ratulangi No. 81 Makassar – Sulawesi Selatan

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 01/yanmed/inst.forensik/VII/2023

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : …………………………………………………
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : ….……………………………………………
c) Pihak yang membuat SPV : …………………………………………………
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : …………………………………………………
II. Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pemeriksaan
1. Hari/ Tanggal : Minggu, 09 Juli 2023…………………………
2. Pukul : 12.50 WITA...…………………………………
3. Tempat : RSUD Labuang Baji Makassar......……………
b) Identitas Pasien/ Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)* ----------------------------------------
1. Nama : A. Saklisul Tabriati..…………………………..
2. Tanggal Lahir/ Umur : 55 tahun……………………………………….
3. Jenis Kelamin : Perempuan.……………………………………
4. Status Perkawinan : ………………………………………………...
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga...………………………….
6. Alamat : .......................................………………………...
7. No. Bukti Identitas : …………………………………………………
c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Korban dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar pada hari Minggu, tanggal sembilan bulan
Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, pada pukul dua belas lewat lima puluh menit waktu
Indonesia Bagian Tengah. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
dalam keadaan sadar ……………………………………………….
1. Pemeriksaan Fisis

(a) Kesadaran : Baik……………………………………………

(b) Tekanan Darah : 178/108 mmHg...………………………………
(c) Denyut Nadi : 119x/menit..……………………………………
(d) Pernapasan : 20x/menit ...……………………………………
(e) Suhu Tubuh : 36.7C..…………………………………………
(f) Pakaian : …………………………………………………
 VER NO. 1…………………
*coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari n halaman

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(g) Tinggi Badan : …………………………………………………
(h) Berat Badan : …………………………………………………
(i) Ciri Khusus : …………………………………………………
(j) Kepala : Tampak 1 luka robek pada daerah kepala sebelah
kanan dengan ukuran 4.0cm x 1,5cm berwarna
kemerahan, terdiri dari kulit dan jaringan dasar luka jaringan
otot, kedua ujung luka tajam disertai perdarahan aktif, bengkak
ada, tidak ada krepitasi nyeri tekan
ada………………………………….
(k) Leher : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(l) Bahu : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(m) Dada : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(n) Punggung : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(o) Perut : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(p) Pinggang : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 VER NO. 1………………………
(q) Bokong : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari n halaman

 VER NO. 1………………………
(r) Dubur : Dalam batas normal ...…………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(s) Alat Kelamin : Dalam batas normal……………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(t) Anggota Gerak Atas : Dalam batas normal……………………………

(u) Anggota Gerak Bawah
2. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
: Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(a) Laboratorium : …………………………………………………

(b) Radiologi : …………………………………………………
(c) Odontogram : …………………………………………………
(d) Lain-lain : …………………………………………………
4. Ringkasan Pemeriksaan : …………………………………………………
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
Damage : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab damage langsung (A-1): ………………………………………………...
…………………………………………………
Penyebab antara (A-2) : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab yang mendasari (A-n) : …………………………………………………
…………………………………………………
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut
(A), namun berkontribusi terhadap damage
tersebut:------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-2) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-n) : …………………………………………………
6. Pengobatan dan tindakan : Dilakukan pembersihan luka di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Labuang Baji Makassar…………

7. Prognosis dan penyakit/damage : …………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari n halaman

 VER NO. 1………………………
8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban A.
Saklisul Tabiati, perempuan, dengan nomor rekam medik dua satu dua tujuh
tujuh tujuh pada hari Minggu, tanggal sembilan bulan Juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, pada pukul dua belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Labuang Baji Makassar. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
kesimpulan ditemukan satu luka robek didaerah kepala sebelah kanan akiba
rauma tumpul. Korban telah mendapatkan perawatan luka di ruang Instalasi
Gawat Darurat RSUD Labuang
Baji…………………………………………………...................
III. Penutup------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: ………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan :.................................................................................c)
Jabatan dan kompetensi dari (b) : …………………………………………………
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : …………………………………………
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : …………………………………………
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : …………………………………………
d) Lampiran Foto : …………………………………………
e) Lampiran Video : …………………………………………
f) Lampiran Lain-Lain : …………………………………………

(Akhir dari surat keterangan)

*coret yang tidak perlu

Halaman 4 dari n halaman

 VER NO. 2…………………

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Bosowa
RSUD Labuang Baji
Jl. DR. Ratulangi No. 81 Makassar – Sulawesi Selatan

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 02/yanmed/inst.forensik/VII/2023

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------

e) Nomor Surat Permintaan VeR : …………………………………………………
f) Tanggal dan Waktu SPV diterima : ….……………………………………………
g) Pihak yang membuat SPV : …………………………………………………
h) Jenis pemeriksaan yang diminta : …………………………………………………
II. Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pemeriksaan
1. Hari/ Tanggal : Kamis, 13 Juli 2023……………………………
2. Pukul : 08.55 WITA...…………………………………
3. Tempat : RSUD Labuang Baji Makassar......……………
b) Identitas Pasien/ Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)* ----------------------------------------
1. Nama : Fahrizal………………………………………..
2. Tanggal Lahir/ Umur : 37 tahun……………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki-laki………………………………………
4. Status Perkawinan : ………………………………………………...
5. Pekerjaan : Buruh Harian………………………………….
6. Alamat : ....................................………………………...
7. No. Bukti Identitas : …………………………………………………
d) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Korban dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar pada hari Kamis, tanggal tiga belas bulan
Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, pada pukul delapan lewat tiga puluh lima menit waktu
Indonesia Bagian Tengah. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
dalam keadaan sadar ……………………………………………….
1. Pemeriksaan Fisis

(a) Kesadaran : Baik……………………………………………

(b) Tekanan Darah : 129/80 mmHg.…………………………………
(c) Denyut Nadi : 94x/menit………………………………………
(d) Pernapasan : 20x/menit ...……………………………………
(e) Suhu Tubuh : 36.5C..…………………………………………
(f) Pakaian : …………………………………………………
 VER NO. 2…………………
*coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari n halaman

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(g) Tinggi Badan : …………………………………………………
(h) Berat Badan : …………………………………………………
(i) Ciri Khusus : …………………………………………………
(j) Kepala : Tampak 5 luka lecet geser pada wajah dengan
masing-masing ukuran 7cm x 3cm, 14,5cm x 1cm,
2cm x 1,5cm, 2cm x 2cm, 1cm x 1cm berwarna
kemerahan, bengkak ada, tidak ada krepitasi, nyeri
tekan ada …………………….
(k) Leher : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(l) Bahu : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(m) Dada : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(n) Punggung : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(o) Perut : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(p) Pinggang : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 VER NO. 2………………………
(q) Bokong : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari n halaman

 VER NO. 2………………………
(r) Dubur : Dalam batas normal ...…………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(s) Alat Kelamin : Dalam batas normal……………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(t) Anggota Gerak Atas : Tampak 1 luka lecet geser pada lipatan siku kanan
dengan ukuran 5cm x 2cm berwarna kemerahan,
bengkak tidak ada, neri tekan ada, disertai
penegelupasan kulit ari……………………………

(u) Anggota Gerak Bawah : Dalam batas normal……………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
2. Pemeriksaan Penunjang

(a) Laboratorium : …………………………………………………

(b) Radiologi : …………………………………………………
(c) Odontogram : …………………………………………………
(d) Lain-lain : …………………………………………………
4. Ringkasan Pemeriksaan : …………………………………………………
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
Damage : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab damage langsung (A-1): ………………………………………………...
…………………………………………………
Penyebab antara (A-2) : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab yang mendasari (A-n) : …………………………………………………
…………………………………………………
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut
(A), namun berkontribusi terhadap damage
tersebut:------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-2) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-n) : …………………………………………………
6. Pengobatan dan tindakan : Dilakukan pembersihan luka di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Labuang Baji Makassar…………

9. Prognosis dan penyakit/damage : …………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari n halaman

 VER NO. 2………………………
10. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
Fahrizal, laki-laki, dengan nomor rekam medik delapan belas Sembilan belas
tiga tiga pada hari Kamis, tanggal tiga belas bulan Juli tahun dua ribu dua
puluh tiga, pada pukul delapan lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Labuang Baji Makassar. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
kesimpulan ditemukan lima luka lecet geser didaerah wajah dan satu luka
lecet geser pada lipatan siku kanan akibat trauma tumpul. Korban telah
mendapatkan perawatan luka di ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Labuang
Baji.......
III. Penutup------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------------------
c) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: ………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan :.................................................................................c)
Jabatan dan kompetensi dari (b) : …………………………………………………
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : …………………………………………
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : …………………………………………
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : …………………………………………
d) Lampiran Foto : …………………………………………
e) Lampiran Video : …………………………………………
f) Lampiran Lain-Lain : …………………………………………

(Akhir dari surat keterangan)

*coret yang tidak perlu

Halaman 4 dari n halaman

 VER NO. 3…………………

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik dan Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Bosowa
RSUD Labuang Baji
Jl. DR. Ratulangi No. 81 Makassar – Sulawesi Selatan

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 03/yanmed/inst.forensik/VII/2023

I. Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------

i) Nomor Surat Permintaan VeR : …………………………………………………
j) Tanggal dan Waktu SPV diterima : ….……………………………………………
k) Pihak yang membuat SPV : …………………………………………………
l) Jenis pemeriksaan yang diminta : …………………………………………………
II. Laporan Visum et Repertum----------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pemeriksaan
1. Hari/ Tanggal : Jumat, 21 Juli 2023……………………………
2. Pukul : 19.43 WITA...…………………………………
3. Tempat : RSUD Labuang Baji Makassar......……………
b) Identitas Pasien/ Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)* ----------------------------------------
1. Nama : Hasriani………………………………………..
2. Tanggal Lahir/ Umur : 38 tahun……………………………………….
3. Jenis Kelamin : Perempuan.……………………………………
4. Status Perkawinan : …………………….…………………………...
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga...………………………….
6. Alamat : ....................................………………………...
7. No. Bukti Identitas : …………………………………………………
e) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Korban dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar pada hari Jumat, tanggal dua puluh satu
bulan Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, pada pukul tujuh belas lewat sepuluh menit
waktu Indonesia Bagian Tengah. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah
Labuang Baji dalam keadaan sadar ……………………………………….
1. Pemeriksaan Fisis

(a) Kesadaran : Baik……………………………………………

(b) Tekanan Darah : 130/90 mmHg.…………………………………
(c) Denyut Nadi : 80x/menit………………………………………
(d) Pernapasan : 20x/menit ...……………………………………
(e) Suhu Tubuh : 37.2C..…………………………………………
(f) Pakaian : …………………………………………………
 VER NO. 3…………………
*coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari n halaman

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(g) Tinggi Badan : …………………………………………………
(h) Berat Badan : …………………………………………………
(i) Ciri Khusus : …………………………………………………
(j) Kepala
: Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(k) Leher : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(l) Bahu : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(m) Dada : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(n) Punggung : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(o) Perut : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
(p) Pinggang : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
 VER NO. 3………………………
(q) Bokong : Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari n halaman

 VER NO. 3………………………
(r) Dubur : Dalam batas normal ...…………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(s) Alat Kelamin : Dalam batas normal……………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(t) Anggota Gerak Atas
(u) Anggota Gerak Bawah
2. Pemeriksaan Penunjang
: Tampak satu luka terpasang spalak dan verban
elastis pada lengan bawah kiri tidak disertai
perembesan darah serta ukuran, tepi, dan
permukaan suli dinilai...................................
Tampak satu luka lecet gores pada telapak tanagn
kiri dengan ukuran 3cm x 2,5cm berwarna
kemerahan dengan battas tegas disertai
pengelupasan kulit ari……………………………
: Dalam batas normal……………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

(a) Laboratorium : …………………………………………………

(b) Radiologi : …………………………………………………
(c) Odontogram : …………………………………………………
(d) Lain-lain : …………………………………………………
4. Ringkasan Pemeriksaan : …………………………………………………
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
Damage : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab damage langsung (A-1): ………………………………………………...
…………………………………………………
Penyebab antara (A-2) : …………………………………………………
…………………………………………………
Penyebab yang mendasari (A-n) : …………………………………………………
…………………………………………………
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut
(A), namun berkontribusi terhadap damage
tersebut:------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-2) : …………………………………………………
Keadaan morbid lain (B-n) : …………………………………………………
6. Pengobatan dan tindakan : Dilakukan pembersihan luka di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Labuang Baji Makassar…………

11. Prognosis dan penyakit/damage : …………………………………………………

*coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari n halaman
 VER NO. 3………………………
12. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
Hasriani, perempuan, dengan nomor rekam medik empat dua satu nol lima
pada hari Jumat, tanggal dua puluh satu bulan Juli tahun dua ribu dua puluh
tiga, pada pukul sembilan belas lewat empat puluh tiga menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Labuang Baji Makassar. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
kesimpulan ditemukan luka terpsasang spalak dan verban elastis pada lengan
bawah kiri dan satu luka lecet gores pada telapak tangan kiri akibat trauma
tumpul. Korban telah mendapatkan perawatan luka di ruang Instalasi Gawat
Darurat RSUD Labuang Baji……………………………………………………………..
III. Penutup------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.-----------------------------------------------------------
e) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: ………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi
wewenang pelayanan kesehatan :.................................................................................c)
Jabatan dan kompetensi dari (b) : …………………………………………………
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : …………………………………………
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : …………………………………………
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : …………………………………………
d) Lampiran Foto : …………………………………………
e) Lampiran Video : …………………………………………
f) Lampiran Lain-Lain : …………………………………………

(Akhir dari surat keterangan)

*coret yang tidak perlu

Halaman 4 dari n halaman