VER No.

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 127/VRH/KFM-UH/XII/2016

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : A/312/XII/2016/Reskrim
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Dua puluh enam Desember dua ribu enam belas
pukul enam Waktu Indonesia Bagian Tengah
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota
Besar Makassar Sektor Panakkukang Atas Nama
Indra Arief Kapolsek Panakukkang Ba SPK II.
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Permintaan Visum et Repertum ( Luka )
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
e) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Dua puluh enam Desember dua ribu
enam belas pukul enam Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Pendidikan
Universiutas Hasanuddin Makassar

a) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------

1. Nama : Chairil Anwar
2. Tanggal Lahir/Umur : 20 Tahun
3. Alamat : Jl.Kerung-kerung No.13 Kota Makassar
b) No. Bukti Identitas :
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Korban diserang orang yang tidak dikenal di
Jl.Urip Sumoharjo Kec.Panakkukang Kota Makassar, pada tanggal 25 Desember 2016
sekitar jam dua puluh tiga waktu Indonesia Bagian Tengah.
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Normal (Glasgow coma Scale, eye respon empat,
motoric respon enam, dan verbal respon lima)
(a) Denyut nadi : .
(b) Pernapasan : .
(c) Tekanan darah : .
(d) Suhu tubuh : .
(e) Pakaian : .
....
....
....
....
(f) Tinggi badan : .
(g) Berat badan : .
(h) Ciri khusus : .
(i) Kepala : .
....
*coret yang tidak perlu ....
....
....
(j) Leher : .

Halaman 1 dari n halaman

 VER No.

....
....
....
....
(k) Bahu : .
....
....
....
....
(l) Dada : .
....
....
....
....
(m) Punggung : .
....
....
....
....
(n) Perut : .
....
....
....
....
(o) Pinggang : .
....
....
....
....
(p) Bokong : .
....
....
....
....
(q) Dubur : .
....
....
....
....
(r) Alat kelamin : .
....
....
....
....
(s) Anggota gerak atas : .
....
....
....
....
(t) Anggota gerak bawah : .
....
....
....
....

Halaman 2 dari n halaman

 VER No.

3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : .
(b) Radiologi : .
(c) Odontogram : .
(d) Lain-lain : .
4. Ringkasan Pemeriksaan : .
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Damage : .
....
Penyebab damage langsung (A-1) : .
....
Penyebab antara (A-2) : .
....

Penyebab yang mendasari (A-n) : .
....
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : .
Keadaan morbid lain (B-2) : .

Keadaan morbid lain (B-n) : .
6. Pengobatan dan Tindakan : .
7. Prognosis dari penyakit/damage : .
8. Kesimpulan : .
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum:
...................................................................
...................................................................
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : .
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : .
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : .
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : .
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : .
d) Lampiran Foto : .
e) Lampiran Video : .
f) Lampiran lain-lain : .
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3 dari n halaman