NOMOR: ……………………………………..
TENTANG
……………………………………………………………………….
………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS
MEMUTUSKAN
Menetapkan : …………………………………………....
Kesatu : ……………………………………………...
Kedua : ………………………………………………...
Ketiga : dst.
A. ……………………………
B. dst
2
i