Anda di halaman 1dari 3

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BENGKALIS KECAMATAN BENGKALIS

NOMOR: ……………………………………..
TENTANG
……………………………………………………………………….
………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS

Menimbang : a. bahwa ………………………………….;


b. bahwa …………………………………;
c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………….;


2. Peraturan ………………………………….;
3. ……………………………………………..;
4. ……………………………….;
5. ……………………………..;
6. …………………………………;
7. dst;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : …………………………………………....
Kesatu : ……………………………………………...
Kedua : ………………………………………………...
Ketiga : dst.

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT


PUSKESMAS BENGKALIS KECAMATAN
BENGKALIS TENTANG ……………………....
Nomor : …………………...
Tanggal : ……………….......
…………………………………………..
………………………….
UPT PUSKESMAS BENGKALIS
KECAMATAN BENGKALIS

A. ……………………………

B. dst

2
i

Anda mungkin juga menyukai