NAMA PASIEN :
ALAMAT : Sebelum Kunjungan KM :
TANGGAL LAHIR : Setelah Kunjungan KM :
JENIS KELAMIN :
NO BPJS :
NO HARI/ TANGGAL PENGKAJIAN SUBYEKTIF PENGKAJIAN OBYEKTIF ANALISIS DATA/ TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Petugas PHN Pasien/ Keluarga