TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

18-02-2022 1220084910000002

18-02-2022 1220081012790008

18-02-2022 1220085207830004

18-02-2022 1220084107700007

18-02-2022 1220084605890002

18-02-2022 1220081305780001

18-02-2022 1220081803720004

18-02-2022 1220081402820006

18-02-2022 1220081911920001

18-02-2022 1222010708000001

18-02-2022 1220082108890005

18-02-2022 1220080306030003

18-02-2022 1220082008810004

18-02-2022 1210071006850001

18-02-2022 1220080107770033
 IDENTITAS PE

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

RENTA 09-10-2000 PEREMPUAN

SALMAN ALPARISIY PANE 10-12-1979 LAKI-LAKI

NUR HAMIDAH NASUTION 12-07-1983 PEREMPUAN

NURLELA SARI SIREGAR 01-07-1970 PEREMPUAN

NUR ASIAH DASOPANG 06-05-1989 PEREMPUAN

SUPRI 13-05-1988 LAKI-LAKI

BOSAR HARAHAP 18-03-1972 LAKI-LAKI

YUSTALI 14-02-1982 PEREMPUAN

HERIYAN SAPUTRA HASIBUAN 19-11-1992 LAKI-LAKI

DANI DARMAWAN 07-08-2000 LAKI-LAKI

JONI NABABAN 21-08-1989 LAKI-LAKI

JEFRI SINAGA 03-06-2003 LAKI-LAKI

RUDI HASIBUAN 20-08-1981 LAKI-LAKI

MULIA HASIBUAN 10-06-1985 LAKI-LAKI

KOSMAN SARAGIH 01-07-1977 LAKI-LAKI

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

Sumatera_Utara Kab. Padang Lawas Utara Tobing Tinggi

 STATUS
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI JANDA/DUDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

DIPLOMA PETANI JANDA/DUDA

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SLTA PENDIDIKAN BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PENDIDIKAN BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN
DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI S

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

TIDAK

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)

TIDAK 120 80 156 58

TIDAK 130 70 148 60

TIDAK 140 80 156 65

TIDAK 100 60 153 64

TIDAK 120 70 150 59

TIDAK 110 60 151 67

TIDAK 120 70 160 69

TIDAK 130 70 162 70

TIDAK 140 70 156 73

TIDAK 120 60 154 68

TIDAK 130 70 153 59

TIDAK 110 60 150 68

TIDAK 140 80 163 72

TIDAK 120 70 165 63

TIDAK 110 60 167 62

 GANGGUAN PENGELI
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

350 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 EDUKASI

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA