TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-06-2022 6205050212730002 ARBAYAH

10-06-2022 6205054206770002 ARBANIAH
10-06-2022 6205052303690003 SYARIFUDIN
10-06-2022 6205057112800002 DWI SUSI ANDARI
10-06-2022 6205054304600004 IDAH
10-06-2022 6205056910700001 LALATI
10-06-2022 6205055306700006 HAMISAH
10-06-2022 6205054302680005 NORDIANA
10-06-2022 6205054812620003 RISNAWATI
10-06-2022 6205054107640033 RAIMAH
10-06-2022 6205054107420073 SYAHRIAH
10-06-2022 6205051406810004 RUDI HARTONO
10-06-2022 6205052810630002 SABRANUDIN
10-06-2022 6205057009700003 SRI ERMAWATI
10-06-2022 6205055203660003 SAIMAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

02/12/1973 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

02/06/1977 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
23/03/1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah
31/12/1982 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
03/04/1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
29/10/1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
13/06/1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
13/02/1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
08/12/1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
01/07/1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
01/07/1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
14/06/1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah
28/10/1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah
30/09/1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
13/03/1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA

Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. BERINGIN
Kab. Barito Utara JL.BERINGIN
Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. KELADAN
Kab. Barito Utara JL. BERINGIN GG.BUNTU
Kab. Barito Utara JL. BERINGIN GG.BUNTU
Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL.SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL.SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. SRIKAYA
Kab. Barito Utara JL. BERINGIN GG.BUNTU
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH A
SARJANA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA LAINNYA JANDA/DUDA O
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP LAINNYA JANDA/DUDA B
LAINNYA BELUM MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes HIPERTENSI

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes HIPERTENSI

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

YA YA YA TIDAK 156
YA YA TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122
YA TIDAK TIDAK TIDAK 167
YA YA YA TIDAK 171
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
YA YA YA TIDAK 151
YA YA YA TIDAK 137
YA YA TIDAK TIDAK 158
TIDAK TIDAK YA TIDAK 185
TIDAK TIDAK YA TIDAK 177
YA YA TIDAK TIDAK 159
YA YA YA TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

105 147 58 78
107 155 75 97 114
86 165 37 61 321
122 170 88 122 205
109 156 63 93 189
89 146 54 76
89 150 43 78 164
106 157 58 94 119
82 153 50 82 153
106 144 56 72 294
104 154 45 76
110 150 41 50 184
104 165 59 90
101 154 59 99 189
92 153 53 60
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA