TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

24-01-2022 5316015412930001 YOHANESTI GAMO

24-01-2022 5316016901020001 BEATRIKS UTA
24-01-2022 5316014601040002 DIONISISA S. TAWA
24-01-2022 5316012812940005 THOMAS DHOI
24-01-2022 5316015705960002 PRISKA PIPI
24-01-2022 5316010308930001 MARSIANUS NIPA
24-01-2022 5316034110950001 THERESIA WEA BEO
24-01-2022 5316012909820001 MAXIMUS GASA
24-01-2022 5316014505860001 SYIREM
24-01-2022 5316011809870002 YOSEP K. MANGU
24-01-2022 5316015609900001 YULIANA NANGA
24-01-2022 5316014403920001 YOLENTA SENA
24-01-2022 5316031710840002 IGNASIUS MENANG
24-01-2022 5316015512850002 MARIA G. AJA
24-01-2022 5316013005720001 WILIBRODUS MELA
24-01-2022 351813591089 0001 AMELIA A. ANGGRENI
24-01-2022 5316011707740001 YOSEP K. TENA
24-01-2022 5316015510760001 OMI A. SINGHINA
24-01-2022 5316014404980001 SCOLASTIKA P.TENA
24-01-2022 5316010305740003 WELEM NABE
24-01-2022 5316016612820004 MARIA GILI
24-01-2022 5316011305020002 BRIAN N. SINE
24-01-2022 5316011202730001 EDELBERTUS GELI
24-01-2022 5316016711990001 MARIA F. ENGO
24-01-2022 5316010506010003 FIRGINIUS DHOSA
24-01-2022 5316011607780001 PASKALIS REPU
24-01-2022 5316016903770001 MARIA C.W.LOA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

14-12-1993 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR

29-01-2002 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
06-01-2004 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
28-12-1994 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
17-05-1996 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
03-08-1993 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
01-10-1995 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
29-09-1982 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
05-05-1986 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
18-09-1987 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
16-09-1990 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
04-03-1992 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
17-10-1984 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
15-12-1985 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
30-05-1972 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
19-10-1989 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
17-07-1974 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
15-10-1976 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
04-04-1998 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
03-05-1974 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
26-12-1982 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
13-05-2002 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
12-02-1973 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
06-10-1998 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
27-11-1999 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
16-07-1978 LAKI-LAKI NUSA_TENGGARA_TIMUR
29-03-1977 PEREMPUAN NUSA_TENGGARA_TIMUR
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

KAB. NAGEKEO LAPE

KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
KAB. NAGEKEO LAPE
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SLTA BELUM BEKERJA BELUM O
SLTA PELAJAR BELUM A
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
SD/SLTP PETANI MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
DIPLOMA PNS MENIKAH A
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA DOSEN/GURU BELUM
SLTA PENGEMUDI BELUM A
SARJANA PNS MENIKAH O
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 126
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK YA 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 150 60 86
70 155 54 78
80 149 47 65
70 159 49 74
80 150 57 86
70 165 48 76
70 150 61 82
80 168 54 79
70 152 52 79
80 164 56 78
70 149 48 62
80 165 59 84
80 165 50 81
80 156 62 89
70 159 45 59
80 157 65 90
70 148 54 79
60 158 56 76
70 151 49 75
70 163 63 90
80 150 51 81
80 168 54 75
60 155 49 70
80 151 55 85
60 153 63 92
70 175 54 72
70 160 55 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA