Anda di halaman 1dari 33

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

12-01-2022 5316014112990001 DIONENSIA SATO SINA


12-01-2022 5316015709010001 LUDMILAN E. SINA
12-01-2022 5316011804940002 ANTONIUS TOLOMIU
12-01-2022 5316012804760002 DONBOSKO DOPO
12-01-2022 5316024812860001 RAIMUNDUS NGADA
12-01-2022 5316014708830001 MILBURGA KUE
12-01-2022 5316012003860002 KRISTIANUS PAPE
12-01-2022 5316011017700009 MARSELINUS LOBO
12-01-2022 5316024812860001 MERLINDA DHAWI
12-01-2022 5316014708830001 MARIA GORETI TEPI
12-01-2022 5316016108900001 MARIA TEI
12-01-2022 5316027008900002 PAULINA OWA
12-01-2022 5316011302840001 EMANUEL TASO
12-01-2022 5316011231291003 YOHANES D. DHOY
12-01-2022 5316012505680001 FIDELIS SELA
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01/12/1994 P NUSA TENGGARA TIMUR


17/09/2001 P NUSA TENGGARA TIMUR
18/04/1994 L NUSA TENGGARA TIMUR
28/05/1976 L NUSA TENGGARA TIMUR
08/11/1986 L NUSA TENGGARA TIMUR
07/08/1983 P NUSA TENGGARA TIMUR
20/03/1986 L NUSA TENGGARA TIMUR
10/10/1977 L NUSA TENGGARA TIMUR
08/11/1986 P NUSA TENGGARA TIMUR
07/08/1983 P NUSA TENGGARA TIMUR
21/06/1990 P NUSA TENGGARA TIMUR
30/08/1990 P NUSA TENGGARA TIMUR
13/12/1984 L NUSA TENGGARA TIMUR
23/12/1991 L NUSA TENGGARA TIMUR
25/05/1968 L NUSA TENGGARA TIMUR
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

RT.05
RT.05
RT.11
RT.15
RT.15
RT.15
RT.05
RT.13
RT.13
RT. 06
RT. 11
RT.10
RT.10
RT.10
RT.01
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SMA MAHASIWA BELUM KAWIN


SMA TANI BELUM KAWIN
SMA TANI BELUM KAWIN
SD TANI KAWIN
SMP TANI BELUM KAWIN
S1 IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
S1 HONORER KAWIN
S1 TANI BELUM KAWIN
SMA IRT KAWIN
SMP TANI KAWIN
SD TANI BELUM KAWIN
SD TANI KAWIN
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

MEROKOK
MEROKOK
MEROKOK

MEROKOK
MEROKOK

MEROKOK
MEROKOK
MEROKOK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

100
114
100
130
98
142
121
106
100
117
120
112
129
100
120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

60 152 42
56 150 39
76 156 38
87 150 45
65 159 42
75 160 59
76 163 48
71 155 38
59 149 37
84 154 50
88 161 52
79 157 35
81 157 39
72 154 38
80 162 57
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai