TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-10-2022 1810076306800002 Isyaraton

12-10-2022 1810074310810001 Asih Surasmi
20-10-2022 1810072040780003 Heryanto
24-10-2022 1810072706710001 edi wiyono
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

13-07-1976 PEREMPUAN Lampung

03-10-1981 PEREMPUAN Lampung
04-01-1978 LAKI-LAKI Lampung
27-06-1971 LAKI-LAKI Lampung
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Pringsewu Sukoharum

Kab. Pringsewu Adiluwih
Kab. Pringsewu Tunggul Pawenang
Kab. Pringsewu Adiluwih
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SLTA BURUH MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK YA
TIDAK YA