TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

02-10-2022 Rusiyah
05-10-2022 Desi Tapiaty
05-10-2022 Supriyono
05-10-2022 Sudarno
05-10-2022 Nurul Naftuhah
05-10-2022 Siti Wulan
10-10-2022 Ahmat Sujai
10-10-2022 Siti Karwoso
10-10-2022 Sherly Ika Savitri
11-10-2022 Sucahyo
11-10-2022 Suyud Amanto
11-10-2022 Fitri Anah
11-10-2022 Sawiyah
12-10-2022 Suprapti
12-10-2022 Sumilah
12-10-2022 Suyamti
12-10-2022 Nursalim
13-10-2022 Ilyas
14-10-2022 Setia Agustin
14-10-2022 Suharti
14-10-2022 Selvia
14-10-2022 Fakila.A
15-10-2022 Farida Julia S
17-10-2022 Riki Saputra
18-10-2022 Ike Novitasari
18-10-2022 Sudiono
19-10-2022 Tarmuji
21-10-2022 Pawit
21-10-2022 Kartini
21-10-2022 Sidah
22-10-2022 Idawati
24-10-2022 Sumardi
29-10-2022 Budiantoro
31-10-2022 Sugi Wanto
31-10-2022 Hadi Wwarso
31-10-2022 Nurlela
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

02-01-1950 PEREMPUAN Lampung

02-02-1995 PEREMPUAN Lampung
27-04-1958 LAKI-LAKI Lampung
16-06-1950 LAKI-LAKI Lampung
08-08-1966 PEREMPUAN Lampung
27-03-2015 PEREMPUAN Lampung
21-06-1971 LAKI-LAKI Lampung
03-11-1978 PEREMPUAN Lampung
04-09-2002 PEREMPUAN Lampung
19-01-1972 LAKI-LAKI Lampung
04-08-1969 LAKI-LAKI Lampung
21-12-1974 PEREMPUAN Lampung
14-06-1960 PEREMPUAN Lampung
29-07-1968 PEREMPUAN Lampung
02-02-1961 PEREMPUAN Lampung
04-04-1954 PEREMPUAN Lampung
03-09-1956 LAKI-LAKI Lampung
24-05-1954 LAKI-LAKI Lampung
25-05-1985 PEREMPUAN Lampung
25-06-1986 PEREMPUAN Lampung
24-07-2004 PEREMPUAN Lampung
26-04-2000 PEREMPUAN Lampung
04-07-2003 PEREMPUAN Lampung
12-02-1997 LAKI-LAKI Lampung
05-06-1999 PEREMPUAN Lampung
12-03-1965 LAKI-LAKI Lampung
06-04-1946 LAKI-LAKI Lampung
30-06-1961 LAKI-LAKI Lampung
05-02-1968 PEREMPUAN Lampung
08-06-1966 PEREMPUAN Lampung
11-05-1974 PEREMPUAN Lampung
04-05-1950 LAKI-LAKI Lampung
18-11-1982 LAKI-LAKI Lampung
03-04-1972 LAKI-LAKI Lampung
19-04-2003 LAKI-LAKI Lampung
06-04-1980 PEREMPUAN Lampung
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Pringsewu Gadingrejo

Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonokarto
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonodadi
Kab. Pringsewu Tegalrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonosari
Kab. Pringsewu Tulung Agung
Kab. Pringsewu Wonosari
Kab. Pringsewu Wonosari
Kab. Pringsewu Gdrjo Utara
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Panjerejo
Kab. Pringsewu Wonokriyo
Kab. Pringsewu Gdrjo Utara
Kab. Pesawaran Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gdrjo Utara
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Gadingrejo
Kab. Pringsewu Wonosari
Kab. Pringsewu Wonodadi
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

150 100
100 60
150 90
160 100
140 100
- -
130 90
120 70
90 60
120 80
130 90
120 70
140 90
130 90
160 100
165 90
130 90
150 100
110 70
110 80
110 70
110 70
90 60
120 80
110 80
140 90
160 100
150 90
130 90
140 90
130 90
160 90
120 80
130 90
150 100
120 80
IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

YA
YA
YA

YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA KATARAK
YA YA LAINNYA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KATARAK
YA KATARAK
YA KATARAK
YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA KATARAK
YA KATARAK
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
YA YA KELAIAN REFRAKSI
TIDAK LAINNYA
GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS

TIDAK OMSK

TIDAK LAINNYA

TIDAK LAINNYA
TIDAK LAINNYA

TIDAK SUMBATAN SERUMEN