TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-08-2022 1571081106660001 Zainul Anwar

03-08-2022 1571080710630001 Syahdani AS

03-08-2022 157108024470001
A. Hamid
03-08-2022 1571084409540021 Sumarni

04-08-2022 1571082409750001 Tony Taufik

04-08-2022 1571081705860001 Trisno Putra Tantowi

05-08-2022 1571082403540001 Mirsal

05-08-2022 1571082401670021 Deddy Efendy

06-08-2022 Amrul

06-08-2022 1571080710630001 Syahdani. S

06-08-2022 1505058107630001 Basri

09-08-2022 1571080707580001 Abdul Karim

09-08-2022 1571080710630001 Syahdani

11-08-2022 3174090810710003 M. Hera Gulfian

11-08-2022 157108108791002 Ahmad Fikri

12-08-2022 1571081009741901 Saifudin

13-08-2022 1571080303490001 Amirsyam

15-08-2022 1571083011760041 Aswan Hidayat

15-08-2022 3314093112730039 Suwardi

16-08-2022 157108211640001 Indra Winata

 IDENTITAS PESERTA PUSK

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

11-06-1966 LAKI-LAKI Jambi

06-10-1963 LAKI-LAKI Jambi

02-04-1947 LAKI-LAKI Jambi

04-09-1954 PEREMPUAN Jambi

24-09-1975 LAKI-LAKI Jambi

17-05-1988 LAKI-LAKI Jambi

24-03-1954 LAKI-LAKI Jambi

24-01-1968 LAKI-LAKI Jambi

24-10-1975 LAKI-LAKI Jambi

07-10-1963 LAKI-LAKI Jambi

01-07-1963 LAKI-LAKI Jambi

07-09-1958 LAKI-LAKI Jambi

07-10-1963 LAKI-LAKI Jambi

08-10-1971 LAKI-LAKI Jambi

10-07-1991 LAKI-LAKI Jambi

10-09-1974 LAKI-LAKI Jambi

03-03-1949 LAKI-LAKI Jambi

30-11-1976 LAKI-LAKI Jambi

03-12-1973 LAKI-LAKI Jambi

12-11-1964 LAKI-LAKI Jambi

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kota Jambi RT 18 Cempaka Putih 081322707319

Kota Jambi RT 17 Lebak Bandung

Kota Jambi RT 24 Lebak Bandung 081372821789

Kota Jambi RT 05 Talang Jauh 089525629098

Kota Jambi RT 05 Talang Jauh 082182444746

Kota Jambi RT 06 Talang Jauh

Kota Jambi RT 18 Payo Lebar 0741667704

Kota Jambi RT 40 Lebak Bandung 085281684019

Kota Jambi RT 39 Lebak Bandung 085366584550

Kota Jambi RT 17 Lebak Bandung 085266157645

Kota Jambi RT 06 Lebak Bandung 08127482605

Kota Jambi RT 19 Lebak Bandung 08527318107

Kota Jambi RT 17 Lebak Bandung 085266157645

Kota Jambi RT 20 Lebak Bandung 081379304338

Kota Jambi RT 02 Payo Lebar 081220718391

Kota Jambi RT 12 Lebak Bandung 085266392895

Kota Jambi RT 09 Lebak Bandung 082175835829

Kota Jambi RT 19 Lebak Bandung 082171281708

Kota Jambi RT 01 Simpang Karya 082323448811

Kota Jambi RT 04 Lebak Bandung 081274020797

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SARJANA PENSIUNAN JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BURUH MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PENSIUNAN MENIKAH

SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PENGEMUDI MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH

SLTA BURUH MENIKAH

SLTA PENSIUNAN MENIKAH

SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

 FORM UBM

GOLONGAN DARAH
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

O KONSELING 1

KONSELING 1

A KONSELING 1

A KONSELING 1

A KONSELING 1

B KONSELING 1

O KONSELING 1

O KONSELING 1

O KONSELING 1

O KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 2

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

O KONSELING 1

KONSELING 1