KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Bima
20-06-1970
01-07-1975
10-07-1942
10-07-1971
01-07-1949
05-10-1962
31-12-1960
30-10-1958
05-01-1945
01-07-1962
19-03-1967
04-07-1963
AS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN
STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
60
70
95
95
90
90
75
70
70
70
70
80
90
90
70
90
80
70
95
80
85
70
70
75
90
80
85
100
100
75
70
70
80
95
75
70
65
100
DIAGNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U