FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 29-Nov-2019 352 6104107871225 HALIMAH

2 352 6100107831054 KOHHER
3 352 6100704680001 SA'LIM
4 352 6104606740002 FIYEH
5 352 6101004960005 SYARIF
6 352 6106705020002 MUDAWANA
7 352 6100906940001 ZAINUL YAKIN
8 352 6105710910002 HUSNUL HOTIMAH
9 352 6101006820002 SAIFUL ULUM
10 352 6104608870001 SITI AMINAH
11 352 6100408720005 SYARIFUDDIN PUDIN
12 352 6105207790003 MAWADDAH
13 352 6106810030002 UMMI KULTSUM
14 6103201403850002 JE'I
15 6103206701870003 SUPAH
16 352 6100906650002 RATNAWI
17 352 6105404690001 MUTI'AH
18 352 6101107870002 MOCH. AHZEB.MR
19 352 6105107870004 SITI MURSYIDAH
20 352 6100207920001 BADRUSSOLEH
21 352 6101011960002 MUHAIMIN
22 352 6104507980004 MUZEIYENAH
23 352 6104804010002 SITI TARTILA
24 352 6102205030001 ABD. MUJIB
25 352 6104805620001 MAISURAH
26 352 6101202930001 AHMADI
27 352 6100112930003 ROMLI
28 352 6106003990001 CHOLILAH
29 352 6101708000002 MOH. SYARIF
30 352 6104107781462 SAIDEH
31 352 6102207000003 SADILI
32 352 6104107861004 RUSMIYEH
33 352 6104205990010 ROHMAH
34 352 6104805880002 MUHRIYAH
35 352 6104107760506 SATURI
36 352 6104605970002 AZIZAH
37 352 6104803000001 SITI MAIMUNAH
38 352 6106403930002 ASIRAH
39 352 6105403950005 NOR HASANAH
40 352 6106511830001 ANISAH
41 352 6104401000001 ZULAL ARIA NINGSIH
42 352 6104107831658 MISLIYAH
43 352 6105007690001 MISNATI,HJ.
44 352 6104305850008 NORSIAH
45 352 6104209700001 MUTIYEH
46 352 6104308990002 SOLEHA
47 352 6105004910001 NURUL JANNAH
48 352 6104712950001 BASTIYAH
49 352 6104212970001 SAYUTI
50 352 6104706730001 HARIYEH
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

1-Jul-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM

1-Jul-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
7-Apr-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
6-Jun-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
10-Apr-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
27-May-2002 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
9-Jun-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
17-Oct-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
10-Jun-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
6-Aug-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
4-Aug-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
12-Jul-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
28-Oct-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
14-Mar-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
27-Jan-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
9-Jun-1965 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
14-Apr-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
11-Jul-1987 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
11-Jul-1987 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
2-Jul-1992 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
10-Nov-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
5-Jul-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
8-Apr-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
22-May-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
8-May-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
12-Feb-1993 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
1-Dec-1993 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
20-May-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
17-Aug-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
1-Jul-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
22-Jul-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
1-Jul-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
2-May-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
8-May-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
1-Jul-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
6-May-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
8-Mar-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
24-Mar-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
14-Mar-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
25-Nov-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
12-May-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
1-Jul-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
10-Jul-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
3-May-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
2-Sep-1970 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
3-Aug-1999 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
10-Apr-1991 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
7-Dec-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
2-Dec-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
7-Jun-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Bangkalan ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
TANGGA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
IBU RUMAH
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
TANGGA
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
WIRASWASTA
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PEDAGANG /
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
IBU RUMAH
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
TANGGA
TIDAK
DSN. RAMBAY MANDUNG BELUM BEKERJA
SEKOLAH
IBU RUMAH
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP
TANGGA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PELAJAR
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP BELUM BEKERJA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SLTA PELAJAR
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP WIRASWASTA
TIDAK
DSN. RAMBAY MANDUNG BELUM BEKERJA
SEKOLAH
PEDAGANG /
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP WIRASWASTA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP PETANI
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP BELUM BEKERJA
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP BELUM BEKERJA
TIDAK
DSN. RAMBAY MANDUNG BELUM BEKERJA
SEKOLAH
TIDAK
DSN. RAMBAY MANDUNG BELUM BEKERJA
SEKOLAH
IBU RUMAH
DSN. RAMBAY MANDUNG SD/SLTP TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
 BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/DU TIDAK TIDAK TIDAK
DA
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
EH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Aktivitas Kurang Sayur
Merokok
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RA Tekanan Darah IMT

Lingkar
Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

TIDAK 110 70 150.00 47.00 76.50 110.00

TIDAK 120 80 165.00 60.00 92.00 115.00
TIDAK 140 90 170.00 65.00 94.00 210.00
TIDAK 110 70 152.00 48.00 84.00 211.00
TIDAK 120 80 168.00 60.00 84.00 113.00
TIDAK 90 60 152.00 48.00 76.50 100.00
TIDAK 110 70 176.00 71.00 92.50 98.00
TIDAK 140 90 149.00 44.00 84.00 96.00
TIDAK 110 70 170.00 62.00 95.00 204.00
TIDAK 150 90 152.00 49.00 78.00 120.00
TIDAK 140 90 172.00 67.00 88.00 110.00
TIDAK 120 80 150.00 66.00 87.00 112.00
TIDAK 110 70 151.00 47.00 76.50 110.00
TIDAK 120 80 170.00 88.00 97.50 110.00
TIDAK 100 60 151.00 65.00 84.50 205.00
TIDAK 160 90 171.00 62.00 86.00 210.00
TIDAK 140 90 156.00 50.00 77.00 207.00
TIDAK 110 70 150.00 68.00 96.50 210.00
TIDAK 100 60 149.00 42.00 73.50 100.00
TIDAK 100 60 171.00 65.00 84.00 97.00
TIDAK 110 70 170.00 63.00 84.5 98.00
TIDAK 100 60 152.00 48.00 77.5 102.00
TIDAK 90 60 152.00 47.00 72.00 97.00
TIDAK 120 80 172.00 65.00 85.50 128.00
TIDAK 140 80 157.00 50.00 82.00 205.00
TIDAK 110 70 160.00 52.00 84.00 120.00
TIDAK 110 70 169.00 62.00 84.50 128.00
TIDAK 100 70 156.00 50.00 72.50 97.00
TIDAK 120 80 170.00 63.00 84.50 105.00
TIDAK 110 70 152.00 67.00 87.00 204.00
TIDAK 120 80 176.00 71.00 88 123
TIDAK 110 70 150.00 45.00 82.50 202.00
TIDAK 120 80 147.00 42.00 77.00 124.00
TIDAK 110 70 149.00 44.00 76.50 97.00
TIDAK 120 80 150.00 65.00 85.50 220.00
TIDAK 110 70 156.00 50.00 74.50 125.00
TIDAK 120 80 150.00 45.00 76.00 102.00
TIDAK 160 90 156.00 51.00 75.50 130.00
TIDAK 110 70 158.00 53.00 77.00 102.00
TIDAK 120 80 150.00 45.00 75.00 102.00
TIDAK 110 70 152.00 47.00 73.00 124.00
TIDAK 90 60 150.00 45.00 73.50 120.00
TIDAK 110 70 152.00 48.00 74.00 212.00
TIDAK 150 90 150.00 46.00 76.00 120.00
TIDAK 110 70 152.00 45.00 71.00 98.00
TIDAK 120 80 150.00 45.00 72.00 105.00
TIDAK 110 70 152.00 48.00 74.50 115.00
TIDAK 120 80 150.00 46.00 78.00 112.00
TIDAK 110 70 148.00 42.00 72.00 102.00
TIDAK 110 70 151.00 47.00 78.00 112.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura