TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-01-2021 3277026306910002 Sinta Solehah

04-01-2021 3217034205570005 Mintarsih
05-01-2021 3217034601770002 Imas Kartini
05-01-2021 3217036805780002 Entin Kartini
06-01-2021 3217036806850001 Ai Windi
07-01-2021 3217030201720004 Dede Aay Al Ayyubi
07-01-2021 0000497477081 Agus Sugandi
10-01-2021 0001858711533 Aep Saefuloh
10-01-2021 0001665428062 Mintarsih
11-01-2021 0000498151978 Fayza Dlistna
12-01-2021 0000498319119 Mimin Mintarsih
13-01-2021 0000055273206 Hartatik
14-01-2021 0001665423887 Rizky Muhammad Ridwan
15-01-2021 0001665456254 Inah
16-01-2021 0001665347466 Endang Wowon
17-01-2021 0001469532982 Punce Item Sondakh
18-01-2021 0000059065053 Enang bin Emad
19-01-2021 0000497909744 Adi Haryadi
20-01-2021 3217030207720001 Dede
20-01-2021 3217035005050001 Rina Syalwasyabila
21-01-2021 3217037009190001 Bilqis Syafa Maryam
22-01-2021 3217032010940005 Riana Santika Nugraha
22-01-2021 3217031012510004 Emen Ruspendi
22-01-2021 3217035011120004 Andini Fitria Sari
23-01-2021 0000059064131 Nanih
23-01-2021 3217036602720002 Cucun Rokayah
23-01-2021 3217034707120004 Salwa Anispa Nur Sya'adzah
24-01-2021 3217035804110001 Intan Aprilia
24-01-2021 3217034205570006 Mimin Mintarsih
25-01-2021 3217034312460001 Awang
25-01-2021 3217030511200002 Reyhan Nurizki Alamsyah
25-01-2021 3217035008520001 Hj Eni Sumarni
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
LAHIR * KELAMIN *
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

23-06-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat

02-05-1957 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
06-01-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
28-05-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
28-06-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
20-01-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
01-01-1959 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
05-05-1956 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
22-02-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
02-10-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
11-06-1959 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
09-03-1958 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
10-12-2013 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
04-04-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
11-05-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
02-10-1963 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
15-06-1942 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
06-05-2007 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
02-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
10-05-2005 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
20-09-2019 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
20-10-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
10-12-1951 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
10-10-2012 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
30-03-1949 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
26-02-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
07-07-2012 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
18-04-2011 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
02-06-1957 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
03-12-1946 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
05-11-2020 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
10-08-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung Barat
NTITAS PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

Kp Panyandaan rt 03/rw 05 SLTA

Kp Paratag rt 04/rw 09 SD/SLTP
Kp Cisarua rt 03/rw 12 TIDAK SEKOLAH
Kp Cilimus rt02/rw 06 Padaasih SLTA
Kp Bongkok 2/8 Padaasih SLTA
Kp Tugu 1/7 Tugumukti SLTA
Kp Jambudipa 02/03 SLTA
Kp Bongkok 2/8 Padaasih SLTA
Kp Paratag 2/8 Jambudipa SLTA
Kp Bongkok 3/8 SLTA
Kp Tugu 1/4 Tugumukti SD/SLTP
Kp Cilimus 1/3 Padaasih TIDAK SEKOLAH
Kp Pamoyanan 2/15 SLTA
Kp Babakan Salamet 2/7 SD/SLTP
Kp Jambudipa 1/3 TIDAK SEKOLAH
Kp Pasiripis 3/3 Kertawangi TIDAK SEKOLAH
Kp Cisarua 2/7 kertawangi SLTA
Jl Ranca Bentang 4/26 SLTA
Kp Pameungpeuk 3/10 SLTA
Kp Muril 3/15 Jamdudipa TIDAK SEKOLAH
Pangolahan 11/6 Karangmulya SLTA
Kp Cibadak 1/1 Kertawangi SD/SLTP
Kp Cilimus 2/3 SD/SLTP
Kp Pari 5/6 SLTA
Kp Panyandaan 4/11 TIDAK SEKOLAH
Kp Bongkok 3/8 DIPLOMA
Kp Pameungpeuk 2/12 TIDAK SEKOLAH
Kp Panagelan 4/4 DIPLOMA
Kp kebon Cau rt 02/rw 5 SLTA
Kp Keboncau 3/5 SLTA
Kp Sindangsari 2/8 SARJANA
Kp Barukai 3/11 SLTA
 PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH

PENSIUNAN JANDA/DUDA B
PELAJAR BELUM O
BELUM BEKERJA BELUM B
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA B
LAINNYA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B
PELAJAR BELUM O
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM B
LAINNYA MENIKAH A
PETANI JANDA/DUDA O
BELUM BEKERJA BELUM A
DOSEN/GURU MENIKAH B
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH A
BELUM BEKERJA BELUM O
BELUM BEKERJA BELUM B
PENSIUNAN JANDA/DUDA O
PENSIUNAN JANDA/DUDA B
LAINNYA MENIKAH B
BELUM BEKERJA BELUM O
LAINNYA BELUM B
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA A
PENSIUNAN JANDA/DUDA O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
BELUM BEKERJA BELUM O
KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH AB
BELUM BEKERJA BELUM A
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM B
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
PENSIUNAN JANDA/DUDA O
PENSIUNAN JANDA/DUDA O
 TEKANAN DARAH IMT

SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)

110 80
130 80
140 80
130 90
110 90
130 80
130 80
130 80
140 80
110 80
130 80
140 80

140 80
130 70
140 70
140 90
100 70
140 80

110 80
130 80
100 70
130 70
130 80

130 80
130 80
140 80

130 80
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PENGLIHATAN

MATA KANAN MATA KIRI

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA YA
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
DENGARAN

DIAGNOSIS